RSUD PRATAMA REDA BOLO

Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Rekam Medis :...............................................................................
Nama Lengkap :...............................................................................
Tanggal Lahir :...............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Alamat :...............................................................................

PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
No Jenis Informasi Isi Informasi Tandai ()
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Dokter
diatas secara benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk
bertanya atau berdiskusi dengan pasien/keluarga pasien.
(.............................................................)
Nama dan Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah menerima informasi Pasien/Keluarga

sebagaimana diatas yang saya beri tanda () dikolom kanannya dan
telah memahaminya dengan baik.
(.............................................................)
Nama dan Tanda Tangan

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..................................................................................................................................................
Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Suami / Istri / .................. dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan
tindakan berupa terhadap pasien :

Nama : ...................................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ...................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana yang telah kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara
penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan tersebut

Tambolaka, ......./......./......... Pukul : ............

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan