PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATARAGURU
Jl. Muh. Husni Thamrin, Kode Pos 93714, Kel. Bataraguru, Kec. Wolio.
BAUBAU

Nama :
INFORMED CONSENT/ Tgl lahir/Umur :
No. RM :
TINDAKAN KEDOKTERAN Jenis Kelamin :
Tgl. Masuk :
DPJP :
PPJP :

NAMA TINDAKAN : ……………………………………………………………………………………………………………..

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggal/jam :
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda (√) / Paraf
Penerima Informasi
1. Diagnosis
(Diagnosis Kerja & Diagnosis
Banding)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Resiko
11. Lain-lain
Tanda Tangan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Dokter
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Tanda Tangan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Penerima Informasi
saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.

Bila Pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan …………………………………………………………………….
Terhadap saya / ………………………………………………………………………………………………………………………

Saya,
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Bataraguru, tanggal,……………………Jam…………….
.
Yang Menyatakan, Saksi,

(………………………) (………………………..)
( ( ........................................ )

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan …………………………………………………………….
Terhadap saya / ………………………………………………………………………………………………………………………

Saya,
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Bataraguru, tanggal,……………………Jam…………….
.
Yang Menyatakan, Saksi,

(………………………) (…………………………..)(
( ............................................ )