RM.

RI/PJ-5

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Weelonda, Kec. Kota Tambolaka, Kab. Sumba Barat Daya, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Email : rsudredabolo@gmail.com

Nama Pasien : …………………………………………..

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL Tanggal Lahir :………………………………..L / P :……..
Ruangan : …………………………………………..
No. RM : …………………………………………..
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
A. PASIEN DEWASA
SKOR
NO PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat bada yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhi 2 0
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada nafsu makan ? 1 0
3 Pasien dengan diagnosa khusus / kondisi khusus ?
Penyakit : DM Kemoterapi Hemodialisa Geriatri Imunitas menu 2 0
Lain-lain, sebutkan :
TOTAL SKOR
B. PASIEN OBSTETRI / KEHAMILAN / NIFAS
SKOR
NO PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada nafsu makan ? 1 0
2 Ada tambahan berat badan yang kurang atau lebih selama kehamilan ? 2 0
3 Nilai HE < 10 g/dl atau HTC < 30 % 1 0
3 Ada gangguan metabolisme / kondisi khusus ?
Penyakit : DM Gangguan fungsi tiroid Infeksi kronis HIV/AIDS
2 0
TB LUPUS
Lain-lain, sebutkan :
TOTAL SKOR
B. PASIEN ANAK
SKOR
NO PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah pasien tampak kurus ? 1 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
2 *Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien 2 0
Untuk bayi < 1 th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut ?
*Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
*Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 1 0

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi?
Penyakit : diare kronis, PJB, HIV, kanker, hepato, ginjal, TB paru, luka
bakar,trauma,rencana/
paska operasi mayor, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan 2 0

Lain-lain, sebutkan :

TOTAL SKOR
KESIMPULAN
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

Tambolaka, ....................... .Jam : .................

..
Perawat / Bidan

( ................................................................ )
Tambolaka, ....................... .Jam : .................
..
Perawat / Bidan

( ................................................................ )
Nama terang