NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Jl. Gerak Alam RT 13 Kel. (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)
Kota Medan Kec. Kota Manna

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (diisi oleh Perawat)

Kesadaran : Compos mentis/delirium/somnolen/sopor/koma Pernafasan : x/menit

Keadaan Umum : Baik/sedang/kurang Berat badan : kg
Tekanan Darah : mmHg Tinggi Badan : cm
Nadi : x/menit Lingkar Kepala : cm
Suhu Tubuh : °C

ALERGI / REAKSI (diisi oleh Perawat)

Tidak ada alergi

Alergi Obat, sebutkan................................................ Reaksi..........................................
Alergi Makanan, sebutkan......................................... Reaksi..........................................
Alergi Lainnya, sebutkan............................................ Reaksi..........................................
Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)
Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasi/dietisien (coret salah satu) Ya, pukul............... Tidak

SKRINING GIZI : (Diisi oleh Perawat, berdasarkan adaptasi STRONG-kids)

Parameter : Skor :
1. Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada ATAU penilaian subjektif orang tua
pasien ATAU untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir).
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi ? (lihat Tabel 1)
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor :...................

 Tabel 1. Daftar penyakit/keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan menyebabkan kesulitan makan ( misal : bibir
 (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency sumbing)
Virus (HIV)  Trauma
 (Tersangka) Kanker  Kelainan metabolik bawaan (inborn error
 Penyakit Hati Kronik metabolism)
 Penyakit Ginjal Kronik  Retardasi mental
 TB Paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka Bakar Luas  Rencana/pasca operasi mayor (misal : laparotomi,
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)........ toraktomi)
 Terpasang stoma

Interpretasi Skor :
0 Resiko Rendah 1-3 Resiko Sedang 4-5 Resiko Berat