KLINIK PRATAMA ALIF

Jl. Muchlis Rahim, Desa Panggulo, Kec. Botupingge, Kab. Bone Bolango
REKAM MEDIS RAWAT JALAN
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)

Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………..

Nama : ………………………..………………………………… No. NIK :

………………………………………………….

Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Tanggal Lahir : ….............................................................

Agama : ................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana

Pekerjaan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda

Nama Suami / Istri :

…………………………………………………………………………………………………………………………

Status Pembiayaan : □ Umum

□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /)No. Peserta : …………………………………………………

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(GET UP AND GO TEST)
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………

Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.

PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)

HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2

TINDAKAN
Tida Nama & Tanda Tangan
No Hasil Tindakan Ya
k Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
 No Rekam Medik:
Nama Pasien : L/P
PENGKAJIAN AWAL
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN
Alamat :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Status : UMUM / BPJS (No :
…………………………………)

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya

Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya :

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya :

Alergi Makanan □ Tidak □ Ya :

Tindakan / terapi yang pernah dijalani :

Obat yang sering digunakan:

Obat yang sedang dikonsumsi:

2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah

2) Kesadaran :
3) Tanda – tanda Vital

o
Tekanan Darah : Nadi : x/m Suhu : C RR : x/m
mmHg

4) ANTROPOMETRI

Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:

kg cm

5) Status Generalis

a. Kepala / Leher :

Pupil : RC : /

Anemis : Tonsil: T1 T2

Icterus : KGB : Pembesaran □ Ya □ Tidak

b. Thorax:

Cor Pulmo

I : Ictus cordis I:

P : Ictus cordis P:

P : Batas Jantung: P:

A : Bunyi Jantung I dan II : Reguler/ Ireguler A: Suara Pernapasan :

Bising : □ Ya □ Tidak Wheezing / Rhonki /

c. Abdomen:

I:

A: Bising Usus :

P :Timpani

P : Nyeri tekanHepar : Lien :

d. Ekstremitas:

Akral : Hangat / Dingin

Udem : Sianosis : Kekuatan Otot :

e. Genitalia:
 f. Status Lokalis/Dermatologi :

6) Status psiko – sosio, kultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa :□ Indonesia □ Gorontalo □ lainnya
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

PENGKAJIAN NYERI
1. Lokasi nyeri (silakan beri tanda pada gambar)

2. Skala nyeri (lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)

0 2 4 6 8
Tidak Ada Nyeri Ringan-
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Hebat
Nyeri Sedang

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
 RM.02d
4. PLANNING
Pelayanan Medis Asuhan Keperawatan
A. Tindakan / Pengobatan :

B. Konseling/Edukasi

C. Rencana Monitoring

□ kontrol kembali tanggal :

□ lainnya :

D. Rencana Layanan Terpadu

E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS :

F. Rencana Pelayanan Lainnya

DPJP, Perawat, Pasien

KLINIK PRATAMA ALIF

Jl. Muchlis Rahim, Desa Panggulo, Kec. Botupingge, Kab. Bone Bolango
REKAM MEDIS RAWAT JALAN
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG
Nama : Nama : Nama :
PENGKAJIAN AWAL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
IBU HAMIL
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
 SUBYEKTIF
RIWAYAT
□ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
TERAKHIR □ IUD □ Implan □ Lain-lain :
RIWAYAT
KEHAMILAN
TERDAHULU

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Keluhan Lain
SEKARANG Berapa lama : - Nafsu Makan: □ baik □ kurang
Berapa kali : - Muntah-muntah: □ wajar □ terus menerus
Usia pertama kali kawin : - Pusing: □ wajar □ terus menerus
- Nyeri perut : □ tidak □ ya
RIWAYAT MENSTRUASI - Oedema : □ umum □ pretibia
HPHT:
Riwayat Penyakit Dahulu :
Siklus Menstruasi : hari, □ teratur □ tidak teratur
□ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
HPL :
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit
□ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan: □ gumpal □ biasa □ encer
□ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid
□ Lainnya :
□ selama haid
Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid
□ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak
□ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama :
□ peny. Liver □ Epilepsi
Warna:
□ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit
□ Lainnya :
Bau :
Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI □ merokok □ narkoba
Imunisasi TT : □ minum obat penenang□ minum alkohol

OBYEKTIF
STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
Kesadaran : 15 [55] [65] 25
16 26
Tanda – tanda vital: 17 27
Tekanan Darah : mmHg 18 28

Nadi: x/menit
Frekuensi nafas: x/menit
o
Suhu : C
Kepala / leher:

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Thorax:
Jantung Kesimpulan : normal / abnormal

Abdomen

Paru
Ekstremitas

Genital

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri: Tinggi Badan : ……………………. cm

Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus: □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Lingkar Lengan : …………………….. cm
Letak janin: □ kepala □ sungsang □ lintang

Gerak janin: □ aktif □ jarang □ tidak ada

Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian
Detak Jantung Janin:. x/ menit lebih lanjut oleh ahli gizi.

Inspekulo:

Perdarahan: □ Ya □ tidak

Pemeriksaan dalam atas indikasi :

□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hb :

Urine :

HIV
:
Sifilis

HbsAg :

Golongan Darah :

Gula darah :

ASSESMENT

PLANNING

EDUKASI

RENCANA
PELAYANAN
LAINNYA
Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan
Pada Tanggal : Pada Tanggal : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,