No Rekam Medik :

PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien :

PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir : □ Laki-laki □ Perepmpuan
(Diisi Oleh Dokter Dan Perawat) Alamat :
Status : □ Umum □ BPJS
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam : Alergi : □ Tidak ada

□ Ada _______________________
1. SUBJECTIVE

Anamnesa dari * : □ Pasien □ Keluarga □ Lainya ………………………………………………………

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..

Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………..

Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………

Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................

2. OBJECTIVE
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :

…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit

4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : Lingkar Perut : IMT (BB/TB)2:

……………………. Kg ……………………. Cm ………………………Cm …………………………..

5) Pemeriksaan fisik : ………………………………………………………………………………………………………………..

6) Nyeri : □ Tidak ada □ Ada (bila ada, lengkapi pernyataan dalam kolom)

Penyebab timbul nyeri : ……………………………………………………………………………………………………………

Rasa dari nyeri : □ Terasa Tumpul □ Seperti Terbakar □ Berdenyut □ Tajam / Menusuk □_________

Lokasi nyeri : ……………………………………………………………………………………………………………

Ada penyebaran nyeri : □ Tidak ada □ Ada
Skala nyeri :

Kapan keluhan nyeri dimulai danseberapa sering : …………………………………………………………………………………

Lama nyeri berlangsung : ………………………………………………………… bersifat : □ Akut □ Kronik
Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
7) Resiko jatuh (Time Up & Go) :
Kriteria Penilaian Ya Tidak
1 Pasien berjalan tidak seimbang / sempoyongan
2 Pasien berjalan menggunakan alat bantu
3 Ketika akan duduk pasien menggunakan sesuatu untuk menopang
Nama Petugas : Tanda Tangan : Jam :

Kategori Resiko : Tidak beresiko : tidak ditemukan kriteria 1 atau 2 atau 3

Resiko rendah : hanya ditemukan kriteria 1 atau 2 atau 3 saja
 Resiko tinggi : ditemukan 2 dari 3 kriteria atau ketiga-tiganya

Tindak Lanjut : …………………………………………………………………………………………………………………………

8) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)
Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
yang tidak diinginkan selama 6 bulan  Tidak (skor 0)
terakhir?  Ya (skor 1)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
longgar (skor 2) (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS / pernyataan
 Ya, BB turun : obyektif orang tua pasien)
 1 – 5 kg (skor 1) Atau
 6 – 10 kg (skor 2) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan
 11 – 15 kg (skor 3) terakhir?
 > 15 kg (skor 4)  Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
tidak ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu
 Tidak (skor 0) terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan □ Tidak
yang mengakibatkan pasien beresiko □ Ya pasien beresiko mengalami nultrisi? □ Ya
mengalami malnutrisi? Antara lain :
Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect kanker/
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/
tiroid/ kanker/ lainnya ……………………… lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
9) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
10) Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan & Informasi ESO

B. Rencana Pemeriksaan Penunjang

C. Rencana Edukasi

D. Rencana Rujukan

E. Alasan dirujuk
 Dokter, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan