PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANANGA
Jln. Mananga Leli No.-, Desa Wendewa Utara,
Kec. Mamboro, Kab. Sumba Tengah - NTT
No. Telp : - , E-mail : puskmng22@gmail.com

SKRINING GIZI UNTUK IBU HAMIL

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

SKRINING GIZI :

Untuk pasien dengan masalah Obstetri/ Kehamilan/ Nifas :

Parameter Penilaian
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? ◯Ya ◯Tidak
Ada gangguan metabolisme : ◯Ya ◯Tidak
(DM, ganguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt HIV/ AIDS, TB, Lupus, lain2 sebutkan
………………………….)
Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan : ◯Ya
◯Tidak
4. Nilai Hb < 10g/dl atau HCT < 30% : ◯Ya ◯Tidak
*) Total Skor (Jika jawaban ya ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi) :
……………………………………

Tanggal : ……………………………………..
Nama Perawat/Bidan : ……………………………………..
Tanda Tangan Perawat/Bidan : ……………………………………..

Dibaca oleh Ahli Gizi :

Nama Ahli Gizi : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Tindak Lanjut Ahli Gizi : ……………………………………..
Tanda Tangan Ahli Gizi : ……………………………………..

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANANGA
Jln. Mananga Leli No.-, Desa Wendewa Utara,
Kec. Mamboro, Kab. Sumba Tengah - NTT
No. Telp : - , E-mail : puskmng22@gmail.com

SKRINING GIZI STRONG KIDS

(untuk anak usia 0 bulan – 14 tahun)

PARAMETER Hasil Pengkajian Nilai

Apakah pasien tampak kurus  Ya 1
 Tidak 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan  Ya 1
 Tidak
terakhir (berdasarkan penilaian obyektif data berat badan 0
bila ada atau penilaian subyektif orang tua untuk bayi < 1
tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat salah satu kondisi tersebut di bawah ini :  Ya 1
 Diare > 5 kali/hari dalam seminggu terakhir  Tidak 0
 Muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang  Ya 2
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi atau  Tidak 0
apakah ada pembedahan besar
Nilai score : 0 Resiko rendah Total Score
1-3 Resiko Malnutrisi Sedang
4-5 Resiko Malnutrisi Tinggi

Tanggal : ……………………………………..
Nama Perawat : ……………………………………..
Tanda Tangan Perawat : ……………………………………..

Dibaca oleh Ahli Gizi :

Nama Ahli Gizi : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Tindak Lanjut Ahli Gizi : ……………………………………..
Tanda Tangan Ahli Gizi : ……………………………………..
 SKRINING GIZI PASIEN DEWASA DEWASA

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (diisi oleh perawat)

Kesadaran : compos mentis/delirium/somnolen/sopor/koma Pernafasan.........................................x/ menit
Keadaan Umum: baik / sedang / kurang Berat Badan......................kg
Tekanan Darah : ……./……mmHg Tinggi Badan....................cm
Nadi : ………..x/ menit Lingkar Kepala..................cm
Suhu Tubuh...............................0C
ALERGI / REAKSI (diisi oleh Perawat)
Alergi : ⃝Ya ⃝Tida ⃝Tidak
Bila Ya : k Tahu
 Alergi obat, sebutkan…………………………….Reaksi…………………………….
Alergi makanan, sebutkan………………………Reaksi…………………………….
Alergi lainnya, sebutkan…………………………Reaksi…………………………….
Klip tanda alergi dipasang (warna merah)
Diberitahukan ke dokter/ farmasis (apoteker)/ Ahli Gizi (coret salah satu) ⃝Ya, pukul..............⃝Tidak
SKRINING GIZI : (diisi oleh Perawat)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?

a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor :
(Bila skor ≥2 dan/ atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus, dilakukan pengkajian lanjut
oleh nutrisionis/ Ahli Gizi)
Tanggal : ……………………………………..
Nama Perawat : ……………………………………..
Tanda Tangan Perawat : ……………………………………..

Dibaca oleh Ahli Gizi :

: ……………………………………..
Nama Ahli Gizi