RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI

Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Nama :
Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627.
Email : rsia.dwisari97@gmail.com No RM :

Tgl Lahir : □ L □ Pr

6. RISIKO CEDERA/ JATUH

No Penilaian Skrining YA Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Pasien tampak tidak seimbang ( sempoyongan)
2. Menggunakan alat bantu, kruk/tongkat/kursi roda/dibantu orang lain
b. Pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penompang saat duduk
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)
 Risiko Rendah ( ditemukan a atau b)
 Risiko tinggi (a dan b ditemukan ) > intruksi pasang stiker warna kuning
7. SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No. Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, Berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya asupan makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus :
 Tidak  Ya (  DM  Ginjal  Hati  Jantung  Hipertensi
 Paru  Stroke  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain ….

Bila skor  2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tim terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi  tidak  Ya, tanggal dan jam………………………………………..
8. MASALAH KEPERAWATAN
 Ketidak efektifan bersihan jalan napas  Manajemen jalan napas
 Gangguan pola napas  Bantuan napas adekuat
 Nyeri akut  Manajemen nyeri
 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  Manajemen syok
 Defisit volume cairan  Manajemen sirkulasi
 Risiko jatuh  Manajemen Tanda-tanda vital
 Kerusakan iritegritas kulit
 Intoleransi aktivitas
 Perdarahan
 dll, sebutkan  dll, Sebutkan
………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
10. TINDAKAN KALABORASI DENGAN DOKTER
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lubuklinggau ………………20….. jam………WIB
Perawat yang memeriksa
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI
Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Nama :
Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627.
Email : rsia.dwisari97@gmail.com No RM :

Tgl Lahir : □ L □ Pr

( ………………………………)
Nama jelas dan Tanda tangan