RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI

Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Nama :
Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627.
Email : rsia.dwisari97@gmail.com No RM :

Tgl Lahir : □ L □ Pr

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

Agama : Datang Tgl : Pukul : Diperiksa Pkl : Kiriman dari :
PENGKAJIAN MEDIS (Diisi oleh Dokter)
1. Subjektif ( Auto  Allo) Alergi :  Tidak
Keluhan utama : ……………………………………………..  Ya, Sebutkan
……………………………………………………………….. 1. ………………………………………………………….
……………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………….
……………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………….
Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu
………………………………………………………………. 1. ……………………………..… 3. …………………………………..
………………………………………………………………. 2. ……………………………….. 4. …………………………………..
……………………………………………………………….. Daftar obat yang dikonsumsi
………………………………………………………………. 1. ……………………………….. 5. …………………………………..
………………………………………………………………. 2. ……………………………….. 6. ………………………………......
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
2. Objektif
Kesadaran :  Compos M……  Somnolen  Sopor/coma
GCS : ………………..(E...…M…...V…..)
BB : ………kg TB : ………………cm
TD : ………mmHg Nadi : ………….x/menit RR : …………..x/menit suhu: …………°C
A. KEPALA
a. Mata :
b. Hidung :
c. Telinga :
d. Mulut :
B. LEHER :

C. THORAX :
a. Jantung :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi : Depan Belakang
b. Paru- paru :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
D. ABDOMEN :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

E. GENIT ALIA :

F. EKSTREMITAS :

G. KULIT :

H. STATUS NEUROLOGIKUS :
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI
Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Nama :
Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627.
Email : rsia.dwisari97@gmail.com No RM :

Tgl Lahir : □ L □ Pr