KERANGKA LAPORAN PENDAHULUAN ( LP )

1. Pengertian
2. Etiologi
3. Gejala / manifestasi Klinik
4. Patofisiologi dan patoflow diagram
5. Penatalaksanaan medis
6. Asuhan keperawatan (berdasarkan teori)
a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan (minimal 3 diagnosa)
c. Intervensi dan rasionalnya
d. Daftar pustaka ( referensi dari buku terbitan 5 tahun terakhir
 YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA
Jl. Karavan Sentani – Abepura No. Tlp : 081344090232

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

No Register Medik :
Ruang :
Tanggal MRS :
Tanggal didata :
Diagnosa Medis :

I. PENGKAJIAN
a. Biodata Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Alamat :
b. Keluhan Utama
……………..
c. Riwayat
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan masuk Rumah Sakit: ……………..

b. Keluhan saat ini :……………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu
……………………..
3. Riwayat Penyakit Keluarga
 d. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO AKTIFITAS SAAT SEHAT SAAT SAKIT

1 Pola Nutrisi
- makan
- minum

2 Pola Eliminasi
- BAB
- BAK

3 Pola Istirahat/tidur
-Tidur malam
-Tidur siang

4 Pola Personal
Hygiene:
-Mandi
-Sikat gigi
-Cuci rambut
-Potong kuku

5. Pola Aktifitas:

6. Ketergantungan

e. Data Psikologi
1. Status emosi : ……………….
Konsep Diri
a. Body Image : ……………………
b. Self Ideal : ……………………...
c. Self esteem : …………………………
d. Role : ……………………..
e. Identitas : ……………………

f. Data Sosial
1. Pendidikan : ………………..
2. Sumber penghasilan : ………………….
3. Pola komunikasi : …………………….
4. Pola Interaksi : ……………………
5. Perilaku : …………………….

g. Data Spiritual
………………….
 h. Pemeriksaan Fisik
Secara Umum
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Antropometri : TB : ….. BB : ….
4. Tanda vital : TD : …….mmHg N : ……..x/mnt
S: …….o C R : ……x/mnt
Secara khusus (Chepalo – Cauda)
1. Kepala dan leher
a. Ekspresi wajah:
b. Rambut :
c. Kulit kepala:
d. Mata :
e. Hidung :
f. Telinga :
g. Mulut :

2. Leher
 Simetris/asimetris
 Pembesaran kelenjar limfe

3. Pemeriksaan Thorak
a. Pulmonum
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskulatsi:
b. Cor
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
Batas kanan:
Batas kiri :
 Auskultasi:

4. Abdoment
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auscultasi :

5. Inguinal – genetalia dan anus :……..

6. Ekstremitas
 Atas:
 Bawah:
7. Integument:
i. Data Penunjang
Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan foto Rongent
c. USG
d. CT Scan

j. Therapy medic:
………………….

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS:
DO:

2. DS:
DO:

3 DS:
DO:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ...................
2. ..................
3. ………….dst
 INTERVENSI
Contoh format RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)
TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL PARAF
/ KEPERAWATAN DAN TINDAKAN
JAM KRITERIA
HASIL

IMPLEMENTASI
TGL / DIAGNOSA Tindakan Paraf
JAM KEPERAWATAN (disertai respon/hasil
tindakan saat itu)

(Catatan Tindakan Keperawatan ditampilkan dalam satu shift)

EVALUASI
Evaluasi dalam bentuk SOAP untuk setiap diagnosa
Masalah
TGL / Catatan
Keperawatan/masalah paraf
JAM perkembangan
kolaboratif
S:

O:

A:

P: