Form VIII

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT UNTUK MAHASISWA PROFESI NERS

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. LATAR BELAKANG
a. Karakter Keluarga
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
c. Masalah keperawatan

II. RENCANA KEPERAWATAN

a. Diagnosa
b. Tujuan Umum
c. Tujuan Khusus

III. RENCANA KEGIATAN

a. Metoda
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat
d. Kriteria evaluasi
Form
IX PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT UNTUK MAHASISWA PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM KELUARGA

a. Nama kepala keluarga:

b. Umur :

c. Agama :

d. Pendidikan :

e. Pekerjaan :

f. Suku / Bangsa :

g. Alamat :

h. Komposisi keluarga :

TGL
NO NAMA UMUR SEX PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
LAHIR
i. Tipe keluarga :

j. Genogram :

k.Sifat Keluarga

1). Pengambilan Keputusan

2). Kebiasaan Hidup Sehari-hari

a) Kebiasaan tidur / istirahat

b) Kebiasaan rekreasi

c) Kebiasaan makan keluarga

 l. Status Sosial Ekonomi Keluarga

m. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)

n. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

c. Riwayat keluarga inti

d. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)

C. LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)

b. Ventilasi dan penerangan

c. Persediaan air bersih

d. Pembuangan sampah

e. Pembuangan air limbah

f.Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)

g.Denah rumah

h.Lingkungan sekitar rumah

i.Sarana komunikasi dan transportasi

j.Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)

k. Fasilitas pelayanan kesehatan

D. SOSIAL

a. Karakteristik tetangga dan komunitas

b. Mobilitas geografis keluarga

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

d. Sistem pendukung keluarga

E. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola Komunikasi Keluarga

b. Struktur Kekuatan Keluarga

c. Struktur Peran (formal dan informal)

d. Nilai dan Norma Keluarga

F. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi

c.Fungsi perawatan kesehatan

Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:

1). Mengenal masalah

kesehatan

2). Memutuskan untuk

merawat

3). Mampu merawat

4). Modifikasi lingkungan

5). Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang

ada

c. Fungsi reproduksi

d. Fungsi ekonomi
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek dan jangka

panjang 1). Stresor jangka pendek

2). Stresor jangka panjang

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

c. Strategi koping yang digunakan

d. Strategi adaptasi disfungsional

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

a). Ayah

b). Ibu

c). Anak

b. Keluarga berencana
 c. Imunisasi

d. Tumbuh kembang

a). Pemeriksaan tumbuh kembang anak

- Anak I :

- Anak II:

b). Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak

I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA (format menyesuaikan keluarga binaan)

a. Pemeriksaan fisik Bapak

…… 1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) t :

4). Kepala :

a) Rambut :
 b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P :

- A :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

b. Pemeriksaan fisik Ibu …….

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) t :
 4). Kepala :

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

-I :

-P :

-P :

-A :

6). Perut / Abdomen :

-I:

-P :

-P :

-A :

Genetalia / Anus :

Ekstremitas:
c. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :
 c) RR :

d) Suhu Tubuh :

4). Kepala :

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

-I :

-P :

-P :

-A :

6). Perut / Abdomen :

-I:

-P :

-P :

-A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :
d. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) t :

4). Kepala :

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

-I :

-P :

-P :

-A :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

 8). Ekstremitas :

J. HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA

TGL DATA MASALAH

SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1: …………………………………………………………………………….

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat masalah
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah 2
 Mudah: 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

3. Kemungkinan 1
masalah dapat
dicegah
 Tinggi: 3
  Cukup: 2
 Rendah: 1

4. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1
 Tidak dirasakan:
0

Skor

Masalah 2: …………………………………………………………………………….

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

2. Sifat masalah
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

3. Kemungkinan
masalah dapat
diubah 2
 Mudah: 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

4. Kemungkinan
masalah dapat 1
dicegah
 Tinggi: 3
 Cukup: 2
 Rendah: 1
5. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1
 Tidak dirasakan:
0

Skor

Masalah 3: …………………………………………………………………………….

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

3. Sifat masalah
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

4. Kemungkinan
masalah dapat
diubah 2
 Mudah: 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

5. Kemungkinan
masalah dapat 1
dicegah
 Tinggi: 3
 Cukup: 2
  Rendah: 1

6. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1
 Tidak dirasakan:
0

Skor

Masalah 4: …………………………………………………………………………….

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

4. Sifat masalah
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

5. Kemungkinan
masalah dapat
diubah 2
 Mudah: 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

6. Kemungkinan 1
masalah dapat
dicegah
 Tinggi: 3
  Cukup: 2
 Rendah: 1

7. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1
 Tidak dirasakan:
0

Skor
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Tindakan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Pelaksanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan Tanggal Waktu
Form XVIII

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

SATUAN ACARA PENYULUHAN

RUANG………………………………………….

Topik :……………………………………………………
Sasaran :……………………………………………………
Waktu :……………………………………………………
Tempat :……………………………………………………

TIU :…………………………………………………...

TIK :……………………………………………………

Metode :……………………………………………………

Alat Bantu :……………………………………………………

Materi :……………………………………………………

Evaluasi :……………………………………………………