ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK) :
2. Alamat :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK

:
5. Komposisi Keluarga :

No Nama Jenis Kelamin Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan

1
2
3
4
5

Hub Status Imunisasi

dgn
No Nama JK Umur BCG Hepatitis Polio DPT CPK Ket.
KK
B. Genogram

Keterangan

C. Tipe Keluarga :

D. Suku/ Bangsa :

E. Agama :

F. Status sosial ekonomi keluarga :

a. Pendapatan keluarga 1 bulan :

b. Pandangan keluarga terhadap Pendidikan :

 c. Nilai/keyakinan agama yang bertentangan dengan Kesehatan :

G. Aktivitas Rekreasi keluarga :

H. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

c. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

d. Riwayat kesehatan keluarga inti :

e. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

I. Data Lingkungan
Keterangan :

a. Karakteristik rumah dan denah

- Jenis rumah :
- Jenis bangunan :
- Luas bangunan :
- Status kepemilikan :
- Kondisi ventilasi :
- Kondisi penerangan :
- Kondisi pencahayaan :
- Kondisi lantai :
- Kebersihan rumah secara keseluruhan :

- Pembagian ruang :

- Pengelolaan sampah :

- Sumber air bersih :

- Kondisi jamban :

- Pembuangan limbah :
b. Karakteristik tetangga dan komunitas

c. Mobilitas geografis keluarga

 d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

e. Sistem pendukung keluarga

J. Struktur Keluarga
a. Pola komunikasi keluarga

b. Struktur kekuatan keluarga

c. Struktur peran

d. Nilai dan norma keluarga

K. Fungsi Keluarga
- Fungsi afektif

- Fungsi Sosialisasi

- Fungsi Reproduksi

- Fungsi Ekonomi
 - Fungsi Perawatan Kesehatan

L. Stress dan Koping Keluarga

- Stresor jangka pendek dan Panjang

- Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

- Strategi koping yang digunakan

- Strategi adaptasi disfungsional

- Harapan Keluarga
M. Pemeriksaan fisik pada setiap anggota keluarga
1) Nama :
Umur :
Keadaan Umum :
Tanda-tanda vital
TD : R :
N : SB :
Pemeriksaan kepala :
Pemeriksaan mata :
Pemeriksaan telinga :
Pemeriksaan hidung :
Pemeriksaan mulut :
Pemeriksaan leher :
Pemeriksaan dada :
Pemeriksaan Abdomen :
Ekstremitas :

2) Nama :
Umur :
Keadaan Umum :
Tanda-tanda vital
TD : R :
N : SB :
Pemeriksaan kepala :
Pemeriksaan mata :
Pemeriksaan telinga :
Pemeriksaan hidung :
Pemeriksaan mulut :
Pemeriksaan leher :
Pemeriksaan dada :
Pemeriksaan Abdomen :
Ekstremitas :

3) Nama :
Umur :
Keadaan Umum :
Tanda-tanda vital
TD : R :
N : SB :
Pemeriksaan kepala :
Pemeriksaan mata :
Pemeriksaan telinga :
 Pemeriksaan hidung :
Pemeriksaan mulut :
Pemeriksaan leher :
Pemeriksaan dada :
Pemeriksaan Abdomen :
Ekstremitas :

4) Nama :
Umur :
Keadaan Umum :
Tanda-tanda vital
TD : R :
N : SB :
Pemeriksaan kepala :
Pemeriksaan mata :
Pemeriksaan telinga :
Pemeriksaan hidung :
Pemeriksaan mulut :
Pemeriksaan leher :
Pemeriksaan dada :
Pemeriksaan Abdomen :
Ekstremitas :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
1. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah

DS :
 2. Perumusan Diagnosa Keperawatan

3. Penilaian (Skoring)

No. Kriteria Skor Bobot Jumlah Total Pembenaran

DX.

1. Sifat masalah
Tidak/kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera/krisis

2. Kemungkinan masalah Untuk diubah

Mudah
Sebagian
Tidak dapat

3. Potensial masalah untuk dicegah

Tinggi
Cukup
Rendah

4. Menonjolnya masalah
masalah berat harus ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu
ditangani
Masalah tidak dirasakan

Total

4. Prioritas Diagnosa Keperawatan :

5. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan :

Tujuan Kriteria Hasil/Standart Intervensi

 IMPLEMENTASI

Tanggal / Dx. Kep. Implementasi

Waktu
EVALUASI

Tanggal / Waktu No. Dx. EVALUASI

 S

FORMAT ACTIVITY DAILY LIVING

HARI/ TANGGAL KEGIATAN HARIAN

Jam :

Jam :
FORMAT EVALUASI SUPERVISI KEPERAWATAN KELUARGA

Hari/ Tanggal : ………………………….………

Topik Penyuluhan : …………………………………

Nama Mahasiswa : …………………………………

No. Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan

0 1 2 3 4
1. Persiapan individu dalam
menyiapkan materi
2. Tujuan penyuluhan
dikemukakan dengan jelas
3. Penggunaan media
penyuluhan yang sesuai dan
tepat guna
4. Lingkungan kondusif dan
menunjang proses
penyuluhan
5. Menjelaskan materi
penyuluhan dengan baik
6. Pengaturan waktu yang tepat

7. Melakukan evaluasi
penyuluhan
Jumlah

Keterangan : Nilai = Total Skor

7
Sangat baik : A = 4 (80 -100)
Baik : B = 3 (68-79)
Cukup : C = 2 (58-67)
Kurang : D = 1 (41-57)
Sangat kurang : E = 0 (0-40)
Manado, 2022
Penguji

…………………………………….
 REKAPITULASI NILAI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MAHASISWA
SEMESTER GANJIL PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MANADO
TAHUN AJARAN 2022/2023
TINGKAT/SEMESTER TANGGAL PRAKTEK :
LOKASI PRAKTEK : ………….............

NILAI
KLP NAMA ASKEP/RE SIKAP KETERAM TANYA NILAI
MAHASISWA SUME/ - PILAN JAWAB AKHIR/
…… LAPORAN. /RESPO R ATA-
NSI RATA
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Ketua Jurusan Keperawatan Manado, 2022
Pembimbing Praktek ( CT )

Jon W. Tangka, M.Kep, Ns.Sp.KMB. ……………………

NIP : 196403121988031002