RUBRIK PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN

NAMA :
NIM :
PKK : V (LIMA) / VI (ENAM)
LAHAN PRAKEK :

NO ASPEK YANG DI NILAI 1 2 3 4

1 Disiplin Melaksanakan tugas sesuai jadwal yang di tentukan

Ketepatan waktu dinas pagi jam 07,30-14,00
Dinas sore jam 14.00-20.00
Dinas malam 20.00-07.30
 Menandatangani daftar hadir

Memasukan laporan kegiatan tepat waktu

Menggunakan atribut sesuai aturan
2 Motivasi Kemampuan untuk belajar & ingin mengetahui hal-hal
yang baru:

Kemampuan bertanya, berdiskusi deng
teman/tim kerja
3 Kerjasama Menjalani hubungan kerja sama antara teman,atasan
bawahan tim kerja,pasien dan keluarga
4 Tanggung Melaksanakan kegiatan sampai tuntas
jawab Membuat laporan praktik
Mencari kasus
Mempresentasikan ASKEB
5 komunikasi Menciptakan suasana yang serasi tuntas:
Sopan santun
Saling menghargai
Saling menghormati
6 kejujuran Jujur dalam melaksanakan tugas yang diberikan

Memberi obat-obat pada pasien sesuai
kolaborasi deng dokter

Tidak berkeinginan barang-barang orang lain

Melaporkan tindakan yang tidak sesuai
dengan kenyataan
7 Penampilan Kerapian dalam melaksanakan tugas:
fisik Rambut
Cara berpakaian
Sepatu
  Kelengkapan identitas
kebersihan
8 Kreatifitas Kreatif dalam bekerja:
banyak bertanya/diskusi

mencari dan menyusun manajemen ASKEB
 mempresentasikan ASKEB

mau melaksanakan tugas di luar jadwal (tapi
sesuai prosedur)
Score : jumlah aspek yang dinilai/32 x 100%

Kriteria penilaian :
1 : Bilamana peserta didik kurang memiliki sikap yang ada dalam aspek yang dinilai
2 : Bilamana peserta didik memiliki sikap yang ada dalam aspek yang dinilai (cukup)
3 : Bilamana peserta didik memiliki sikap yang menonjol dalam aspek yang dinilai (baik)
4 : Bilamana peserta didik memiliki sikap yang sangat menonjol dalam aspek yang
dinilai (sangat baik)

Mengetahui
Clinical Instruktur
 RUBRIK PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK)

Nama :
NIM :
PKK (I / II) :
Lahan Praktik :

NILAI
NO KEGIATAN KET
(Skala 0 - 100)
1 PENGETAHUAN
- Responsi
- Laporan
- Askeb
2 SIKAP
- Format Penilaian Sikap
3 KETERAMPILAN
- Cheklist
TOTAL (N)

Nilai PKK =N/3

A : 79 - 100
B : 68 - 78
C : 56 - 67
D : 41 - 55
E : 0-40
Mengetahui,
Clinical Instructure

--------------------------------------
 KONTRAK BELAJAR PRAKTIK KLINIK

NAMA :
NIM :

TEMPAT/ KONTRAK REKOMENDASI

KEGIATAN
TANGGAL BELAJAR PEMBIMBING

Bandung, 2019

Pembimbing Praktik Klinik Mahasiswa

__________________________ _______________________
NIP. NIM.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
G..P...A... USIA ....... UK ....... DENGAN KEHAMILAN NORMAL / PENYULIT ………………..
DI…………………………………….

NO. REGISTER TGL / : ……………….

JAM MASUK DI : ……………….
RAWAT DI RUANG : ……………….

I. PENGUMPULAN DATA A.
IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Kebangsaan : Suku / Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp :

B. DATA SUBJEKTIF
Tanggal / Jam :
1. Kunjungan ke :
2. Keluhan / Alasan kunjungan :
3. Riwayat menstruasi
 Menarche :
 Teratur / tidak :
 Lamanya :
 Banyaknya : ket : berapa kali ganti pembalut
 Dismenorhoe :
 Sifat darah :

 Umur saat menikah :

 Lama menikah :
 Perkawinan ke :
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu G..... P...... A......
Persalinan Keadaan Bayi
Umur Masa Komplikasi
No. Jenis Usia Ket
Anak Penolong Tempat BB PB JK Laktasi / Penyulit
Persalinan Persalinan

6. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT :
 HPL :
 UK :
 Riwayat Pemeriksaan
 ANC Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
 Pergerakan janin pertama kali dirasakan :
 Pergerakan janin 24 jam terakhir :
 Riwayat Keluhan yang dirasakan

Mual Muntah :

Sakit Kepala :

Demam tinggi :
 Perdarahan :
 Lainnya :
 Imunisasi
TT1 :
 TT2 :
 Diet / Makanan
Makan sehari-hari : jenis :
Minum : jenis
 Pola eliminasi
BAB : ,warna : ,bau : , konsistensi :
BAK : , warna : ,bau : , konsistensi :
 Aktivitas sehari-hari
Pola istiratahat dan tidur : , tidur malam : tidur siang :
Seksualitas :
 
Personal Hygiene
- Mandi :
- Kuku kaki dan tangan :
 Obat-obatan yang pernah di konsumsi :
7. Riwayat Keluarga Berencana
Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara
kontrasepsi tanggal oleh tempat keluhan tanggal oleh tempat Alasan

8. Riwayat kesehatan / penyakit sistemik dan menular

 Yang pernah/sedang diderita ibu :
 Yang pernah/sedang diderita keluarga :
 Alergi :
 Operasi (kapan, dimana) :
9. Riwayat penyakit keluarga :
10. Riwayat keturunan kembar :
11. Riwayat psikososial
 Penerimaan terhadap kehamilan ini :
 Dukungan keluarga :
12. Rencana Persalinan
Penolong:
Tempat :
Pendamping :
Transportasi :
Pendonor :

C. DATA OBJEKTIF
Tanggal / Jam :
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Keadaan emosional :
4. Tanda-tanda vital
TD : LILA :
N : TB :
R : BB sebelum hamil :
SB : BB sekarang :
5. Kepala :
6. Muka :
7. Mata :
8. Mulut :
9. Gigi / gusi :
10. Hidung :
11. Telinga :
12. Leher :
13. Payudara :
 Benjolan :
 Areola :
  Puting susu :
 ASI/Colostrum :
Abdomen
  Inspeksi
 Palpasi

Leopold 1 :
TFU :

Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 
TBBJ
 Auskultasi DJJ :
14. Pemeriksaan genetali :
15. Pemeriksaan Anus :
16. Ekstremitas
 Atas :
 Bawah :
 Refleks patella kanan :
 Refleks patella kiri :

Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik/Obstetrik/Gynekologi)

II. ANALISA DATA

Tanggal / Jam :
a. Diagnosa :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :
d. Diagnosa Potensial : (Jika ada)
e. Kebutuhan Tindakan segera : (Jika ada)

III. PENATALAKSANAAN (Meliputi Penatalaksanaan dan Evaluasi)

Tanggal / Jam :
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
G..P...A... USIA ........ UK ....... DENGAN PERSALINAN NORMAL / PENYULIT ………………..
DI…………………………………….

NO. REGISTER TGL / : ……………….

JAM MASUK DI : ……………….
RAWAT DI RUANG : ……………….

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :
Suku/Bngsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No telp : No telp :

B. Data Subjektif
Tanggal / Jam :
1. Alasan Masuk :
2. Keluhan :
3. Tanda-tanda bersalin

Kontraksi mulai terasa sejak :

Lokasi/Ketidaknyamanan :

Pengeluaran pervaginam :
4. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT :
 HPL :
 UK :
5. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Persalinan Keadaan Bayi
Umur Masa Komplikasi
No. Jenis Usia Ket
Anak Penolong Tempat BB PB JK Laktasi / Penyulit
Persalinan Persalinan

6. Riwayat Keluarga Berencana

Jenis Lama Berhenti/ganti cara
No. Keluhan
kontrasepsi Pakai Tahun Alasan

7. Riwayat Imunisasi
TT1:
TT2 :
8. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
9. Makan dan minum terakhir :
Jenis makanan :
10. Pola Eliminasi
BAK : kali/hari; warna : ; BAK terakhir jam :
BAB : kali/hari; warna : ; BAB terakhir jam :
11. Pola Istirahat : Tidur : jam/hari; tidur terakhir jam :
12. Riwayat kesehatan / penyakit sistemik dan menular
 Yang pernah/sedang diderita ibu :
 Yang pernah/sedang diserita keluarga :
13. Riwayat psikososial
 Penerimaan terhadap kehamilan ini :
 Dukungan keluarga :
 C. Data Objektif
Tanggal / Jam :
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Keadaan emosional :
4. Tanda-tanda vital
TD : LILA :
N : TB :
R : BB :
SB :
5. Kepala :
6. Wajah :
7. Mata :
8. Mulut :
9. Hidung :
10. Telinga :
11. Leher :
12. Payudara

Benjolan :

Areola :

Puting susu :

ASI/Colostrum :
13. Abdomen
  Inspeksi
 Palpasi

Leopold 1 :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Kontraksi :

Penurunan Kepala :

Pergerakan janin :

Nyeri tekan :
 TBBJ :
 Auskultasi DJJ : frekuensi ……….. kali/menit, Teratur / Tidak teratur
 Pengeluaran pervaginam (lendir / darah / ketuban)
Warna :
Bau :
14. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi :
Dinding vagina :
Portio :
Pembukaan serviks :
Ketuban :
Presentasi, Denominator :
Penurunan kepala :
15. Anus :

Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik/Obstetrik/Gynekologi)

II. ANALISA DATA

Tanggal / Jam :
a. Diagnosa :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :
d. Diagnosa Potensial : (Jika ada)
e. Kebutuhan Tindakan segera : (Jika ada)
III. PENATALAKSANAAN (Meliputi Penatalaksanaan dan Evaluasi)
Tanggal / Jam :

LEMBAR OBSERVASI KALA I PERSALINAN

Hari / Tanggal :
Tempat :

Hasil Pemeriksaan
Keadaan
Jam Vital Sign His DJJ Dalam dan Tanda Gejala
Umum
Kala II

CATATAN PERKEMBANGAN KEMAJUAN PERSALINAN (KALA II - IV)

Hari / Tanggal :
Jam :

S :
O :

A :
P:
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
P….A…. USIA …… POSTPARTUM NORMAL / PENYULIT …... JAM/HARI …...
DI ……………………………….

NO. REGISTER : …..

TGL, JAM MASUK : …., JAM ….
DI RAWAT DI RUANG : ….

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. … Nama Suami : Tn. …
Umur : … tahun Umur : …Tahun
Suku / Kebangsaan : …./…. Suku / Kebangsaan : …./….
Agama : …. Agama : ….
Pendidikan : …. Pendidikan : ….
Pekerjaan : …. Pekerjaan : ….
Alamat :…. Alamat : ….
No. Telp :- No. Telp :-

B. DATA SUBYEKTIF
Tanggal / Jam :
1. Alasan kunjungan :
2. Keluhan :
3. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas P …. A…..
Persalinan Keadaan Bayi
Umur Masa Komplikasi
No. Jenis Usia Ket
Anak Penolong Tempat BB PB JK Laktasi / Penyulit
Persalinan Persalinan

4. Riwayat kontrasepsi
Jenis Lama Berhenti/ganti cara
No. Keluhan
kontrasepsi Pakai Tahun Alasan

5. Riwayat Persalinan terakhir

 Tanggal / Jam persalinan :
 Jenis Persalinan :
 Penolong :
 Lama Persalinan
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
 Komplikasi / Penyulit Persalinan :
6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita : ….
b. Penyakit yang pernah/sedang diserita keluarga : ….
7. Riwayat Postpartum sekarang
a. Pola Nutrisi
 Makan :
 Minum :
b. Pola Eliminasi
 BAK :
 BAB :
 Keluhan :
c. Personal Hygiene
 Mandi & Gosok Gigi :
 Ganti Pakaian :
  Ganti Pembalut :
d. Istirahat
 Tidur :
 Keluhan :
e. Aktivitas :
f. Hubungan Seksual
Keluhan :
g. Data Psikososial
 Respon ibu terhadap kehadiran bayi :
 Respon keluarga terhadap kehadiran bayi :
 Pengalaman menyusui :

C. DATA OBJEKTIF
Tanggal / Jam :
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan Emosional :
4. Tanda – tanda Vital
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : × per menit
 Pernapasan : × per menit
 Suhu : °C
5. Pemeriksaan fisik
a. Wajah :
b. Mata :
c. Mulut :
d. Payudara
Putting susu :
Bentuk :
Pembengkakan :
Pengeluaran ASI :
e. Abdomen
Tinggi Fundus Uteri :
Kontraksi uterus : Konsistensi :
Kandung Kemih :
f. Vulva
Warna Lochia :
Bau :
Jumlah :
g. Perineum (Utuh / Rupture)
Luka jahitan perineum :
h. Ektremitas
Edema :
Nyeri / Kemerahan :
Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik/Obstetrik/Gynekologi)

II. ANALISA DATA

Tanggal / Jam :
a. Diagnosa :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :
d. Diagnosa Potensial : (Jika ada)
e. Kebutuhan Tindakan segera : (Jika ada)

III. PENATALAKSANAAN (Meliputi Penatalaksanaan dan Evaluasi)

Tanggal / Jam :
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR / NEONATUS
NORMAL /PENYULIT.............................. USIA JAM / HARI .......................
DI ........................................

NO. REGISTER :
TANGGAL, JAM :
DIRAWAT DI RUANG :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Bayi :
Umur Bayi :
Tgl / Jam / Lahir :
Jenis Kelamin :

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

B. DATA SUBYEKTIF
Tanggal / Pukul Pengkajian :
1. Riwayat Kehamilan
 Status Obstetrik : G …. P ….. A
  Komplikasi pada Kehamilan :
  Kebiaasaan Waktu Hamil (merokok / konsumsi obat / jamu)
2. Riwayat Persalinan
 Tanggal / Jam persalinan :
 Jenis Persalinan :
 Penolong :
 Lama Persalinan
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
 Kondisi air ketuban :
 Komplikasi / Penyulit Persalinan:
Ibu :
Bayi :
3. Keadaan Bayi Baru Lahir
Segera menangis :
IMD :

C. DATA OBYEKTIF
Tanggal / Jam
1. Keadaan Umum :
2. Tanda Vital
 Denyut jantung :
 Suhu :
 Pernafasan :
3. Antropometri
BB/PB : …… gram / ……. cm
LD/LK : …… cm / ……. cm
 4. Apgar Score

5. Resusitasi
Pengisapan Lendir :
VTP :
Kompresi Dada :
Intubasi Endotrakheal :
Oksigen :
Terapi :
6. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis
 Kepala :
Ubun - ubun :
 Mata :
 Hidung :
 Telinga :
 Mulut :
 Leher :
 Klavikula :
 Dada :
 Tali Pusat :
 Ekstremitas :
 Punggung :
 Genitalia :
 Anus :
 Kulit :
7. Pemeriksaan Refleks
Morro : Grasping :
Rooting : Tonic Neck :
Sucking : Babinski :
8. Eliminasi (BAB & BAK) :
9. Vitamin K :
10. Salep Mata :
11. Imunisasi Hb-0 :
12. Pemeriksaan Penunjang

II. ANALISA DATA

Tanggal / Jam :
a. Diagnosa :
Contoh : BBL / Neonatus CB, SMK, Lahir spontan / …, usia … jam / hari, normal / dg penyulit
b. Masalah :
c. Kebutuhan :
d. Diagnosa Potensial : (Jika ada)
e. Kebutuhan Tindakan segera : (Jika ada)

III. PENATALAKSANAAN (Meliputi Penatalaksanaan dan Evaluasi)

Tanggal / Jam :
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI / BALITA
Bayi / Balita ..... Usia ......... Normal / Dengan ................
DI .................................

NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL, JAM :
DI RUANG :

I. PENGUMPULAN DATA
Identitas/ Biodata
Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Umur :
Anak ke- :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : …Tahun Umur : … Tahun
Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

A. DATA SUBYEKTIF
Tanggal / jam Pengkajian :
1. Keluhan Utama :
2. Data Kesehatan :
3. Riwayat Persalinan
a. Tanggal / Jam persalinan :
b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
 Masa kehamilan : minggu
 Jenis persalinan :
 Penolong :
 Lama persalinan :
Kala I : menit, Kala III : menit
Kala II : menit, Kala IV : menit
 Penyulit dalam persalinan :
 BB/PB lahir : gram/ cm
  Nilai Apgar: 1 menit/5 menit/10 menit:…./…./…
4. Riwayat kesehatan, pertumbuhan dan perkembangan yang lalu
CATATAN PERKEMBANGAN DAN MASALAH PERKEMBANGAN (Bila ada)
Keterangan (tempat
Tanggal Penyakit / masalah Tidakan/Rawat/Rujuk
pelayanan / perawatan)

5. Riwayat Kesehatan Keluarga yang pernah menderita sakit

6. Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis 0 ( ) Pentavalen 3 / Polio 4
( ) BCG / Polio 1 ( ) Campak
( ) Pentavalen 1 / Polio 2 ( ) Pentavalen 4
( ) Pentavalen 2 / Polio 3 ( ) Lain-lain : ...................
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
  ASI Ekslusif ya/tidak. Lama pemberian ASI….Bulan/tahun
  PASI sejak Umur ………bulan/tahun, jenis……………….
 Makanan tambahan sejak umur…..bulan/tahun,jenis……
 Riwayat alergi :
 Keluhan :
 8. Riwayat Pemberian Vitamin A
Catatan pemberian Vitamin A
Umur/bln Dosis Tgl. Diberikan
6–11 1 kapsul biru di bulan
februari atau agustus
12–23 1 kapsul merah setiap
24–35 bln februari dan bln
36–47 agustus
48–59
9. Pola Istirahat
Tidur siang :
Tidur malam :
10. Eliminasi
BAK :
BAB :
11. Personal Hygiene

B. DATA OBJEKTIF
Tanggal / jam :
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Tingkat kesadaran :

c.Tanda – tanda vital

- Denyut jantung :… x/ menit
- Respirasi :… x/ menit
- Suhu badan :…°C
d. Status Gizi Sekarang
- PB/TB :…. Cm
- BB :…. Kg
- LK :…. cm
2. Pemeriksaan Fisik
 Kulit :
 Kepala :
 Mata :
 Hidung
 Telinga :
 Mulut :
 Leher :
 Dada :
 Abdomen :
 Ekstremitas :
 Genitalia :
 Anus :
 Kulit :
3. Pemeriksaan Penunjang

II. ANALISA DATA

Tanggal / Jam :
a. Diagnosa :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :
d. Diagnosa Potensial : (Jika ada)
e. Kebutuhan Tindakan segera : (Jika ada)

III. PENATALAKSANAAN (Meliputi Penatalaksanaan dan Evaluasi)

Tanggal / Jam :
 ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Ny................ Usia .......P....A..... Dengan KB ..................
DI…………………………………….

NO. REGISTER TGL / : ……………….

JAM MASUK DI : ……………….
RAWAT DI RUANG : ……………….

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :
Suku/Bngsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No telp : No telp :

B. Data Subjektif
Tanggal / Jam Pengkajian :
1. Alasan Kunjungan :
2. Keluhan :
3. Riwayat menstruasi
 Teratur / tidak :
 Lamanya :
 Banyaknya : ket : berapa kali ganti pembalut
 Dismenorhoe :
 Sifat darah :
4. Riwayat Pernikahan
 Umur saat menikah :
 Lama menikah :
 Perkawinan ke :
 Jumlah anak :
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu P...... A......
Persalinan
Kehamilan Komplikasi Riwayat Keadaan
UK Jenis Penyulit JK Umur
Ke- Nifas Menyusui Anak
Persalinan Persalinan Bayi

6. Riwayat kesehatan / penyakit sistemik dan menular

 Yang pernah/sedang diderita ibu :
 Yang pernah/sedang diserita keluarga :
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari - hari
a. Pola Nutrisi
 Makan :
 Minum :
b. Pola Eliminasi
 BAK :
 BAB :
 Keluhan :
c. Personal Hygiene
 Mandi & Gosok Gigi :
 Ganti Pakaian :
 Ganti Pembalut :
d. Istirahat
 Tidur :
 Keluhan :
 e. Aktivitas :
f. Hubungan Seksual :
Keluhan :

 Alasan ingin menggunakan KB :

 Dukungan suami / keluarga :
 Pengetahuan ibu tentang KB :
 Budaya :

C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Kesadaran :
TTV
 TD :
 Suhu :
 RR :
 Nadi :
TB : cm
BB : kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
g. Payudara :
h. Abdomen :
i. Genetalia :
j. Anus :
k. Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
3. Pemeriksaan Penunjang

II. ANALISA DATA

Tanggal / Jam :
a. Diagnosa :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :
d. Diagnosa Potensial : (Jika ada)
e. Kebutuhan Tindakan segera : (Jika ada)

III. PENATALAKSANAAN (Meliputi Penatalaksanaan dan Evaluasi)

Tanggal / Jam :
 ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI Ny.
.................. Usia .................. P.....A..... Dengan .................
DI…………………………………….

NO. REGISTER TGL / : ……………….

JAM MASUK DI : ……………….
RAWAT DI RUANG : ……………….

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :
Suku/Bngsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No telp : No telp :

B. Data Subjektif
Tanggal / Jam Pengkajian :
1. Alasan Kunjungan :
2. Keluhan :
3. Riwayat menstruasi
 Teratur / tidak :
 Lamanya :
 Banyaknya : ket : berapa kali ganti pembalut
 Dismenorhoe :
 Sifat darah :
4. Riwayat Pernikahan
 Umur saat menikah :
 Lama menikah :
 Perkawinan ke :
 Jumlah anak :
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu P...... A......
Persalinan
Kehamilan Komplikasi Riwayat Keadaan
UK Jenis Penyulit JK Umur
Ke- Nifas Menyusui Anak
Persalinan Persalinan Bayi

6. Riwayat kontrasepsi
Jenis Lama Berhenti/ganti cara
No. Keluhan
kontrasepsi Pakai Tahun Alasan

7. Riwayat kesehatan / penyakit sistemik dan menular

 Yang pernah/sedang diderita ibu :
  Yang pernah/sedang diserita keluarga :
8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari - hari
a. Pola Nutrisi
 Makan :
 Minum :
b. Pola Eliminasi
 BAK :
 BAB :
 Keluhan :
c. Personal Hygiene
 Mandi & Gosok Gigi :
 Ganti Pakaian :
  Ganti Pembalut :
d. Istirahat
 Tidur :
 Keluhan :
e. Aktivitas :
f. Hubungan Seksual
Keluhan :
9. Data Psikososial Budaya
 Peran Ibu :
 Dukungan suami / keluarga :
 Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi :
 Budaya / Lingkungan :

C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Kesadaran :
TTV
 TD :
 Suhu :
 RR :
 Nadi :
TB : cm
BB : kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
g. Payudara :
h. Abdomen :
i. Genetalia :
j. Anus :
k. Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
3. Pemeriksaan Penunjang

II. ANALISA DATA

Tanggal / Jam :
a. Diagnosa :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :
d. Diagnosa Potensial : (Jika ada)
e. Kebutuhan Tindakan segera : (Jika ada)

III. PENATALAKSANAAN (Meliputi Penatalaksanaan dan Evaluasi)

Tanggal / Jam :