FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Alamat & Telp :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga:
5. Komposisi Keluarga :

No Nama J Hub. umur Pendidikan STATUS IMUNISASI Ke

K Dg t
Keluarga BCG Polio DPT Hepatitis Campak
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Genogram ( 3 Generasi)
………………………………………………………………………………………………

6. Tipe Keluarga :
7. Suku :
8. Agama :
9. Status Sosial Ekonomi :
10. Aktivitas rekreasi keluarga :
II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
13. Riwayat keluarga inti :
14. Riwayat keluarga sebelumnya :
III. LINGKUNGAN
15. Karakteristik Rumah dan Denah Rumah :
16. Karakteristik Tetangga dan komunitas RW :
17. Geografis Keluarga :
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
19. System pendukung keluarga :
IV. STRUKTUR KELUARGA
20. Pola komunikasi keluarga :
21. Struktur kekuatan keluarga :
22. Struktur Peran (Informal dan Formal) :
23. Nilai dan Norma Keluarga :
V. FUNGSI KELUARGA
24. Fungsi Afektif :
25. Fungsi Sosial :
26. Fungsi Perawatan Kesehatan :
27. Fungsi Reproduksi :
 28. Fungsi Ekonomi :
VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA
29. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor :
30. Strategi Koping yang digunakan :
31. Strategi adaptasi disfungsional :
VII.PEMERIKSAAN FISIK ( dilakukan pada semua anggota keluarga)
1. Keadaan Umum
2. Tanda-Tanda Vital
3. PEMERIKSAAN FISIK SECARA HEAD TO TOE
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh (Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VIII HARAPAN KELUARGA
IX THERAPY MEDIK (BILA KELUARGA SAKIT)

FORMAT ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 Data Subjektif :
Data Objektif :
2
3

FORMAT SKORING
KRITERIA PERHITUNGAN SKOR PEMBENARAN

TOTAL

PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.

FORMAT PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No DIAGNOSIS TUJUAN KRITERIA EVALUASI RENCANA
KEPERAWATAN EVALUASI
UMUM KHUSU KRITERIA STANDAR
S
 FORMAT PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No DIAGNOSIS TUJUAN TG IMPLEMENTASI RENCANA
KEPERAWATAN KHUSUS L EVALUASI

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran
1 Sifat Masalah 1
Skala :
- Tidak/kurang sehat 3
- Ancaman Kesehatan 2
- Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan Masalah dapat 2
diubah
Skala :
- Mudah 2
- Sebagian 1
- Tidak Dapat 0
3 Potensial Masalah Untuk 1
Dicegah
Skala :
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1

4 Menonjolnya Masalah 2
Skala :
- Masalah berat harus 2
segera ditangani
- Ada masalah tetapi tidak 1
perlu segera ditangani
- Masalah tidak dirasakan 0
Jumlah
 ANALISA DATA
Nama Klien :
Masalah :
No Kelompok Data Etiologi
Data Subjektif : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
Data Objektif : MENGENAL MASALAH KESEHATAN
PADA ANGGOTA KELUARGA DENGAN
…………
Data Subjektif : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
Data Objektif : MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK
MENGATASI ANGGOTA KELUARGA
DENGAN …………
Data Subjektif : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
Data Objektif : MERAWAT ANGGOTA KELUARGA
DENGAN …………
Data Subjektif : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
Data Objektif : MEMELIHARA LINGKUNGAN RUMAH
UNTUK MENINGKATKAN KESEHATAN
PADA ANGGOTA KELUARGA DENGAN
…………
Data Subjektif : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
Data Objektif : MEMANFAATKAN PELAYANAN
KESEHATAN UNTUK MENGOBATI
ANGGOTA KELUARGA DENGAN
…………
JUMLAH

DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 CONTOH ANALISA DATA DAN SKORING MASALAH
NO DATA MASALAH
1 Data Subyektif : Hygiene lingkungan
- Keluarga Tn. S mengatakan tahu rumah inefektif
akan keadaan rumahnya yang kurang
sehat dan kotor
Data Obyektif:
- Keadaan rumah tampak gelap dan
lembab
- Banyak debu beterbangan
- Jendela rumah jarang dibuka
- Rumah kurang rapi penataannya
- Kebersihan rumah yang kurang
- Kurangnya ventilasi rumah

CONTOH PEMBOBOTAN MASALAH/PRIORITAS MASALAH

1. Hygiene lingkungan rumah inefektif pada keluarga Tn. S berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah rumah sehat
No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
Sifat Masalah : 2/3x1 2/3 Masalah sudah ada, apabila tidak
Ancaman ditangani akan menimbulkan
kesehatan masalah baru.
Kemungkinan 2/3x2 1 1/3 - Menggunakan dukungan keluarga
Masalah untuk seperti mensupport dan membantu
diubah : An. R
Sebagian - Pengetahuan dan keterampilan
perawat dapat digunakan untuk
membantu dan mengubah masalah
- Dapat menggunakan fasilitas
kesehatan terdekat
Potensial 2/3x1 2/3 - Masalah dapat dicegah dengan
Masalah Untuk keinginan keluarga untuk
Dicegah : mengetahui tentang ISPA
Cukup - Masalah dapat dicegah dengan
seringnya keluarga bertanya
kepelayanan kesehatan
Menonjolnya 1/2x1 1/2 - Keluarga merasakan masalah An.
Masalah : R menderita ISPA dan dapat
Masalah ada, menganggu pertumbuhan An. R
tapi tidak perlu
ditangani segera
JUMLAH 2 5/6