PENGKAJIAN & DIAGNOSIS

KEPERAWATAN KELUARGA
Eyet Hidayat, SPd, SKp, MKep, Sp.Kep.J.

DEFINISI
Pengkajian menurut Yura & Wals (1998)

Tind pemantauan scr langsung pd manusia utk memperoleh data ttg klien dg maksud menegaskan
kondisi penyakit & masalah kes.

Pengkajian keperawatan

Tind peninjauan tituasi manusia utk memperoleh data ttg klien dg maksud menegaskan situasi penyakit,
diagnosis masalah klien, menetapkan kekuatan dan kebutuhan promosis kes. Klien.

TUJUAN
1. Memperoleh informasi ttg keadaan kes. Klien.

2. Menentukan masalah kep. Dan kes. Klien.

3. Menilai keadaan kes. Klien.

4. Membuat keputusan yg tepat dl menentukan langkahberikutnya.

KARAKTEISTIK DAYA YG DIKUMPULKAN

1. Lengkap

2. Akurat

3. Relevan

SUMBER DATA
1. Sumber Data Primer

Data didapat langsung dari klien dan keluarga

2. Sumber Data Sekunder

Data didapat dari org terdekat / pihak kedua : Orang tua, Catatan klien, Hasil pemeriksaan diagnostik,

Catatan medis dan Tim Kes. Lain atau pwt lain

3. Sumber Data Tersier

Data didapat dari pihak ketiga : jurnal, kepustakaan, medrek dll.

METODA PENGUMPULAN DATA

 1. Wawancara (auto anamnese, allo anamnese)

2. Observasi (partisipatif non partisipatif)

3. Pemeriksaan fisik

4. Pemeriksaan penunjang (Lab, foto dll)

5. Konsultasi dg ahli / spesialis.

FOKUS PENGKAJIAN KELUARGA

1. PENGKAJIAN KELUARGA

2. OBSERVASI RUMAH DAN LINGKUNGANNYA

3. PEMERIKSAAN FISIK SELURUH ANGGOTA KELUARGA

4. DATA SEKUNDER: HASIL LAB; X-RAY DLL.

PENGKAJIAN
TAHAP I

I. DATA UMUM

1. NAMA KEPALA KELUARGA

2. ALAMAT
3. KOMPOSISI KELUARGA (DALAM TABEL) LENGKAPI DENGAN GENOGRAM
4. TIPE KELUARGA
5. SUKU
6. AGAMA
7. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA
8. AKTIVITAS REKREASI KELUARGA

PENGKAJIAN – DATA UMUM

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN

KELUARGA

1. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI

2. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI

3. RIWAYAT KELUARGA INTI: KELUHAN SAMA RIW KESEHATAN

4. RIWAYAT KELUARGA SEBELUMYA (PIHAK SUAMI DAN ISTRI)

PENGKAJIAN – DATA UMUM

III. LINGKUNGAN

1. KARAKTERISTIK RUMAH

2. KARAKTERISTIK TETANGGA DAN KOMUNITAS

 3. MOBILITAS GEOGRAFIS KELUARGA

4. PERKUMPULAN KELUARGA DAN INTERAKSI DENGAN MASYARAKAT

5. SISTEM PENDUKUNG KELUARGA

PENGKAJIAN – DATA UMUM

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. POLA KOMUNIKASI KELUARGA

2. STRUKTUR KEKUATAN KELUARGA

3. STRUKTUR PERAN (FORMAL DAN INFORMAL)

4. NILAI ATAU NORMA KELUARGA

V. FUNGSI KELUARGA

1. FUNGSI AFEKTIF

2. FUNGSI SOSIALISASI

3. FUNGSI PERAWATAN KELUARGA

Genogram

I 1969 1970
196
II 9

III 26

Close relationship
married and
1989
year
Family living
together

1990 Separation and

year

1992 Divorce and year

 Unmarried
1989
relationship

Conflictual 1992
relationship

Distance
relationship

PENGKAJIAN – DATA UMUM

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. STRESOR JANGKA PENDEK DAN PANJANG

2. KEMAMPUAN KELUARGA BERESPONS TERHADAP SITUASI/STRESOR

3. STRATEGI KOPING YANG DIGUNAKAN

4. STRATEGI ADAPTASI DISFUNGSIONAL

VII. PEMERIKSAAN FISIK

VIII. HARAPAN KELUARGA

PENGKAJIAN

TAHAP II

PENJAJAKAN TAHAP II MENGACU PADA PELAKSANAAN 5 TUGAS KESEHATAN KELUARGA OLEH

KELUARGA.

MENGENAL MASALAH

1. PENGERTIAN
 2. PENYEBAB

3. TANDA DAN GEJALA

4. IDENTIFIKASI TINGKAT KESERIUSAN MASALAH PADA KELUARGA

PENGKAJIAN TAHAP II
MENGAMBIL KEPUTUSAN

1. AKIBAT/DAMPAK

2. KEPUTUSAN KELUARGA

MELAKUKAN PERAWATAN SEDERHANA

1. CARA-CARA PERAWATAN YANG SUDAH DILAKUKAN KELUARGA

2. CARA-CARA PENCEGAHAN

MODIFIKASI LINGKUNGAN

1. LINGKUNGAN FISIK

2. LINGKUNGAN PSIKOLOGIS

PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN

1. PELAYANAN KESEHATAN YANG BIASA DIKUNJUNGI KELUARGA

2. FREKUENSI KUNJUNGAN

ANALISIS DATA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

• DATA SUBJEKTIF
– Apa yang dikeluhkan atau disampaikan oleh klien
• DATA OBJEKTIF
– Apa yang dilihat atau diukur oleh perawat

• DATA ADAPTIF
• DATA MALADAPTIF
•
ETIOLOGI

ETIOLOGI  5 TUGAS KESEHATAN KELUARGA

• MENGENAL MASALAH KESEHATAN

• MENGAMBIL KEPUTUSAN

• MERAWAT ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT

• MEMODIFIKASI LINGKUNGAN

• MEMANFAATKAN PELAYANAN KESEHATANM

MASALAH KEPERAWATAN
 DIRUMUSKAN BERDASARKAN DO &DS
 RUMUSAN SESUAI DENGAN DIAGNOSA NANDA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DO: TUGAS KES KELUARGA NANDA

DS :

2 DO: Ketidakmampuan Nyeri Kronis

- Skala nyeri: 3 (1-5) keluarga mengenal
- TTV: masalah
- Ekspresi wajah Ketidak mampuan
- Lutut kemerahan dan bengkak keluarga merawat
DS: anggota keluarga
Ny.A mengatakan bahwa nyeri terasa di bagian lutut,
dan dirasakan seperti ditusuk2, nyerii bertambah saat
berjalan dan naik tangga
Ny. A mengatakan tidak tahu sakit yang dideritanya
Ny. A mengatakan tidak tau apa penyebab dari sakit nya
itu, dia hanya mengatakan kalau sering kedinginan
jadinya sakit lutut
Ny. A tidak tahu bagaimana mengurangi bengkak yang
dialaminya
Keluarga hanya menggunakan daun sirsak untuk
mengurangi nyeri dan bengkaknya
SALAH KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

PENGERTIAN DIAGNOSIS
• Menurut Asosiasi North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2017) diagnosis
keperawatan adalah “interpretasi ilmiah atas data hasil pengkajian dan interpretasi ini
digunakan perawat untuk membuat rencana, melakukan implementasi serta evaluasi.”

Tipologi Diagnosis Keperawatan Keluarga

Tipologi diagnosa keperawatan terdapat 3 (tiga):

• Diagnosa Aktual

• Diagnosa Resiko / Resiko Tinggi

• Diagnosa Potensial / Wellness

A. Aktual: menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses kehidupan yang
benar nyata pada individu, keluarga, komunitas. Hal ini didukung oleh batasan karakteristik
(manifestasi tanda dan gejala) yang saling mengelompok dan saling berhubungan (NANDA, 2018-
2020)

Contoh diagnosis aktual :

– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

– gangguan menelan

– gangguan pola tidur

– disfungsi proses keluarga

– ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga

B. Potensial mencakup promosi kesehatan/sejahtera/wellness: penilaian klinis dari motivasi

seseorang, keluarga, atau komunitas, dan keinginan untuk meningkatkan keejahteraan
mewujudkan potensi kesehatan manusia dan menguatkan perilaku sehat secara khusus,
misalnya melalui nutrisi dan olahraga.

• Diagnosis promosi kesehatan dapat dapat digunakan di seluruh status kesehatan. Namun
kesiapan individu, keluarga dan masyarakat untuk melakukan promosi kesehatan
mempengaruhi mereka untuk mendapatkan diagnosis promosi kesehatan

• Setiap label diagnosis promosi kesehatan diawali dengan frase: “Kesiapan meningkatkan”……
(NANDA, 2018-2020). Selanjutnya agar tidak membingungkan dengan label sejahtera maka
label promosi kesehatan dan sejahtera disatukan menjadi label Promosi Kesehatan.

Contoh Diagnosis promosi kesehatan adalah:

• Kesiapan meningkatkan nutrisi

• Kesiapan meningkatkan komunikasi

• Kesiapan meningkatkan pembuatan keputusan

• Kesiapan meningkatkan pengetahuan

• Kesiapan meningkatkan religiositas Kesiapan meningkatkan pengetahuan

• Kesiapan meningkatkan koping

• Kesiapan meningkatkan koping keluarga

• Kesiapan meningkatkan koping komunitas

C. Risiko: menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses kehidupan yang
mungkin berkembang dalam kerentanan individu, keluarga, komunitas. Hal ini didukung oleh
berbagai faktor resiko yang berkontribusi pada peningkatan kerentanan. Setiap label dari
diagnosis risiko diawali dengan frase: “risiko” (NANDA, 2012-2014).
 • Contoh diagnosis risiko adalah:

– Risiko kekurangan volume cairan

– Risiko konstipasi

– Risiko intoleran aktifitas

– Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua

– Resiko distress spiritual

Formulasi Penulisan Diagnosis keluarga

a. Masalah (problem) P, adalah suatu pernyataan tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia
yang dialami oleh keluarga atau anggota (individu) keluarga.

b. Penyebab (etiologi) E, adalah suatu pernyataan yang dapat menyebabkan masalah dengan
mengacu kepada 5 (lima) tugas keluarga.

c. Tanda (sign) S, adalah sekumpulan data subyektif dan obyektif yang diperoleh perawat dari
keluarga secara langsung atau tidak yang mendukung masalah dan penyebab.

DIAGNOSA CONTOH

AKTUAL 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan istiraha

Adalah masalah keperawatan yang sedang dialami keluarga & khususnya pada Ny. W keluarga Tn. S yan
memerlukan bantuan perawat dengan cepat. ketidakmampuan keluarga memo
lingkungan yang nyaman untuk istirahat dan
2. Perubahan peran menjadi orang tua tunggal
parent) pada Tn. M yang b/d ketidakma
keluarga mengenal masalah peran oran
tunggal setelah istrinya meninggal.
 RESIKO / RESTI 1. Resiko terjadinya serangan ulang yang berbah
Adalah masalah keperawatan yang belum terjadi, tetapi tanda khususnya pada lansia Ny. P keluarga Tn. N ya
untuk menjadi masalah keparawatan actual dapat terjadi b/d ketidakmampuan keluarga memanfaatka
dengan cepat apabila tidak segara mendapat bantuan / fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas) ya
ditangani. dekat dengan tinggal keluarga.
2. Resiko tinggi gangguan perkembangan balita
khususnya pada An. U yang b/d ketidakmamp
keluarga melakukan stimulasi pada balita.
POTENSIAL / WELLNESS 1. Potensial peningkatan kesejahteraan khususny
Adalah suatu keadaan sejahtera dari keluarga ketika keluarga S yang sedang hamil pada keluarga Tn. B.
telah mampu memenuhi kebutuhan kesehatannya & 2. Potensial tumbuh kembang yang optimal bagi
mempunyai sumber penunjang kesehatan yang memungkinkan khususnya An. Y pada keluarga Tn. W.
dapat ditingkatkan.

IP

PRIORITAS MASALAH DG SKORING

Skoring dilakukan apabila rumusan diagnosis keperawatan lebih dari satu, proses scoring
menggunakan skala dirumuskan oleh Bailon & Maglaya (1978).

Proses scoring dilakukan untuk setiap diagnosis keperawatan, yang terdiri dari :

• Tentukan skornya sesuai dengan criteria yang telah dibuat.

• Skor dibagi dengan skor tertinggi dan dikalikan dengan bobot.

PRIORITAS MASALAH DG SKORING Bailon & maglaya (1978)

No. Kriteria Skor Bobot

1 Sifat Masalah 3 1
- Tidak/kurang sehat 2
- Ancaman kesehatan 1
- Krisis atau keadaan sejahtera
 2 Kemungkinan Masalah Dapat Diubah 2 2
- Dengan Mudah 1
- Hanya Sebagian 0
- Tidak Dapat

3 Potensial Masalah Dapat Dicegah 3 1

- Tinggi 2
- Cukup 1
- Rendah

4 Menonjolnya Masalah 2 1
- Masalah berat, harus segera ditangani 1
- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera 0
ditangani
- Masalah tidak dirasakan

Keterangan :

• Proses skoring dilakukan untuk diagnose keperawatan lebih dai satu.

• Tentukan skor untuk setiap kriteria yang telah dibuat

• Jumlah skor untuk setiap ktiteria, skor tertinggi adalah 5, sama dengan jumlah keseluruhan dari
bobot

• Selanjutnya skor dibagi dengan angka yang tertinggi dan dikalikan dengan bobot

Kriteria yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas masalah :

1. Sifat masalah

Sifat masalah dapat dikelompokkan kedalam tidak atau kurang sehat diberikan bobot yang lebih
tinggi karena masalah tersebut memerlukan tindakan yang segera dan biasanya masalahnya dirasakan
atau disadari oleh keluarga. Krisis atau keadaan sejahtera diberikan yang paling sedikit atau rendah
karena faktor-faktor kebudayaan biasanya dapat memberikan dukungan bagi keluarga untuk mengatasi
masalahnya dengan baik.

2. Kemungkinan masalah dapat dicegah

Adalah kemungkinan berhasilnya mengurangi atau mencegah masalah jika ada tindakan
(intervensi). Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam menentukan skor kemungkinan masalah dapat
dicegah :
 Pengetahuan dan tekhnologi serta tindakan yang dapat dilakukan untuk menangani
masalah

 Sumber-sumber yang ada pada keluarga baik dalam bentuk fisik, keuangan atau tenaga

 Sumber-sumber dari keperawatan misalnya : dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan

waktu

 Sumber-sumber di masyarakat misalnya : dalam bentuk fasilitas kesehatan, organisasi

masyarakat, dukungan sosial masyarakat

3. Potensi masalah dapat dicegah

• Adalah sifat dan beratnya masalah yang akan timbul yang dapat dikurangi atau dicegah. Faktor-
faktor yang perlu diperhatikan adalah :

 Kepelikan dari masalah

Yaitu berkaitan dengan beratnya penyakit atau masalah,

prognosa penyakit atau kemungkinan merubah masalah. Pada

 Lamanya masalah

Hal ini berkaitan dengan jangka waktu terjadinya masalah tersebut. Biasanya lamanya masalah
mempunyai dukungan langsung dengan potensi masalah bila dicegah.

 Adanya kelompok high risk atau kelompok yang peka atau rawan

Adanya kelompok atau individu tersebut pada keluarga akan menambah potensi masalah bila
dicegah

4. Menonjolnya masalah

Adalah merupakan cara keluarga melihat dan menilai beratnya masalah serta mendeksaknya
masalah untuk diatasi. Hal yang perlu diperhatikan dalam memberikan skor pada criteria ini adalah
perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga tersebut melihat masalah. Dalam hal ini jika
keluarga menyadari masalah dan merasa perlu untuk menangani segera maka harus diberikan skor
yang tinggi.

Prioritas masalah
• Prioritas masalah didasarkan pada scoring setiap permasalahan
• Cara scoring :
– Tentukan skor untuk setiap kriteria
– Lakukan penghitungan dg rumus :
Score
 x bobot
Angka tertinggi
– Jumlahkan score semua kriteria
– Nilai tertinggi merupakan prioritas maslah
Contoh Prioritas : Resiko terjatuh (terpeleset) pada lansia yang tinggal di keluarga Tn. A yang
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga menyediakan lingkungan yang aman bagi
lansia.

No. Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah 2/3 X 1 = 2/3 Bila keadaan tersebut tidak segera diatasi akan
Skala : Ancaman kesehatan membahayakan lansia yang tinggal bersama
keluarga, karena lansia setiap hari dirumah
tanpa pengawasan
2. Kemungkinan masalah dapat 2/2 X 2 = 2 Penyediaan sarana yang murah dan mudah
diubah didapat oleh keluarga (misal; sandal karet)
Skala : Mudah
3. Potensial masalah untuk dicegah 2/3 X 1 = 2/3 Keluarga mempunyai kesibukan yang cukup
Skala : Cukup tinggi, tetapi merawat orang tua yang telah
lansia merupakan penghormatan & pengabdian
anak yang perlu dilakukan.
4. Menonjolnya masalah 0/2 X 1 = 0 Keluarga merasa keadaan tersebut telah
Skala : Masalah tidak dirasakan berlangsung lama dari tidak pernah ada kejadian
yang mengakibatkan lansia mengalami suatu
cidera (terjatuh) dirumah akibat lantai yang licin.
Total Skor 3 1/3