FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Tn........

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN..............

1. Data Umum
1) Nama kepala keluarga (KK)
2) Alamat
3) Komposisi keluarga
No Nama Jenis Hubungan Tempat Pendidikan Pekerjaan Status
kelamin tanggal Kesehatan
lahir

Genogram → 3 generasi

4) Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai tipe keluarga dan kendala / masalah yang terjadi dengan tipe
keluarga tersebut.
5) Agama
Mengkaji agama yang dianut keluarga dan kepercayaan yang dapat mempengaruhi
kesehatan.
6) Suku
Mengkaji asal suku dan mengidentifikasi budaya suku yang terkait dengan kesehatan.
7) Status sosial ekonomi keluarga
Ditentukan oleh pendapatan yang diperoleh (baik dari kepala keluarga maupun dari
anggota keluarga lain), dari barang – barang yang dimiliki keluarga dan kebutuhan yang
dikeluarkan oleh keluarga.
8) Aktifitas rekreasi keluarga
Kunjungan keluarga ke tempat rekreasi tertentu termasuk juga aktifitas menonton TV, dll.

2. Riwayat & tahap Perkembangan Keluarga

9) Tahap perkembangan keluarga saat ini
Ditentukan dari usia / status anak tertua keluarga inti
10) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi sesuai tahapan
perkembangan keluarga saat ini serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut
belum terpenuhi.
 11) Riwayat keluarga inti
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti : riwayat penyakit
keturunan, riwayat kesehatan masing – masing anggota keluarga, perhatian terhadap
pencegahan penyakit, pelayanan kesehatan yang biasa digunakan, pengalaman
terhadap pelayanan kesehatan.
12) Riwayat keluarga sebelumnya (pihak suami dan istri)
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri.

3. Lingkungan
13) Karakteristik rumah
Mengidentifikasi luas rumah, tipe rumah, jumlah ruangan, jumlah jendela, pemanfaatan
ruangan, letak perabotan rumah tangga, jenis septic tank, jarak septic tank dengan
sumber air, sumber air minum yang digunakan, denah rumah.
14) Karakteristik tetangga & komunitas RW
Meliputi : kebiasaan, lingkungan fisik, aturan / kesepakatan penduduk setempat, budaya
setempat yang mempengaruhi kesehatan.
15) Mobilitas geografis keluarga
Kebiasaan keluarga berpindah tempat.
16) Perkumpulan keluarga dan iteraksi dengan masyarakat
Menjelaskan tentang waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul, perkumpulan
keluarga yang ada, sejauhmana interaksi keluarga dengan masyarakat.
17) Sistem pendukung keluarga
Meliputi jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas yang dimiliki keluarga untuk
menunjang kesehatan, mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan dari
anggota keluarga, fasilitas sosial dan dukungan dari masyarakat setempat.

4. Struktur keluarga
18) Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga.
19) Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi anggota keluarga
lainnya.
20) Struktur peran
Menjelaskan peran dari masing – masing anggota keluarga baik secara formal maupun
informal.
21) Nilai atau norma keluarga
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut keluarga yang berhubungan dengan
kesehatan.
5. Fungsi keluarga
22) Fungsi afektif
Perlu dikaji perasaan memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap
anggota keluarga lainnya, bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling
menghargai dan menyayangi.
23) Fungsi sosialisasi
Dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauhmana angota keluarga
belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku.
24) Fungsi reproduksi
Meliputi : berapa jumlah anak, bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota
keluarga, metode yang digunakan dalam mengendalikan jumlah anggota keluarga.
25) Fungsi ekonomi
Kaji sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang pangan dan papan untuk
semua anggota keluarga. Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber daya yang ada
di masyarakat dalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga.
26) Fungsi perawatan kesehatan
Dikaji kemampuan keluarga dalam melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga :
a. Kemampuan keluarga Mengenal masalah
Sejauhmana keluarga mengetahui fakta – fakta dari masalah kesehatan yang meliputi
: pengertian, penyebab, tanda gejala, faktor pencetus masalah serta persepsi
keluarga terhadap masalah.
b. Kemampuan keluarga Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang
tepat
Merupakan upaya keluarga untuk mencari bantuan yang tepat sesuai dengan
masalah kesehatan yang menimpa keluarga. Tugas ini meliputi :
- Sejauhmana keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah
- Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
- Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit
- Apakah keluarga memiliki sifat negatif terhadap masalah kesehatan
- Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada
- Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan
- Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam
mengatasi masalah
c. Kemampuan keluarga Merawat anggota keluarga yang sakit
- Sejauhmana keluarga mengetahui keadaan penyakit (sifat, penyebaran,
komplikasi, prognosa dan cara perawatannya)
- Sejauhmana keluarga mengetahui sifat dan perkembangan perawatan yang
dibutuhkan
- Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk
perawatan
 - Sejauhmana keluarga mengetahui sumber – sumber yang ada dalam keluarga
(anggota keluarga yang bertanggung jawab, sumber keuangan / finansial,
fasilitas fisik, psikososial)
- Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit
d. Kemampuan keluarga Memodifikasi lingkungan keluarga
- Sejauhmana keluarga mengetahui sumber – sumber yang dimiliki
- Sejauhmana keluarga melihat keuntungan / manfaat pemeliharaan lingkungan
- Sejauhmana keluarga mengetahui pentingnya hygiene sanitasi
- Sejauhmana keluarga mengetahui upaya pencegahan penyakit
- Sejauhmana sikap / pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi
- Sejauhmana kekompakan antar anggota keluarga
e. Kemampuan keluarga Menggunakan fasilitas / pelayanan kesehatan di masyarakat
- Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
- Sejauhmana keluarga memahami keuntungan – keuntungan yang dapat
diperoleh dari fasilitas kesehatan
- Sejauhmana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas dan fasilitas
kesehatan
- Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap petugas
kesehatan
- Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga

6. Stress dan koping keluarga

27) Stresor jangka pendek dan panjang
Stresor jangka pendek : stresor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian
dalam waktu ± 6 bulan, sedang stresor jangka panjang perlu penyelesaian dalam waktu
> 6 bulan.
28) Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor
Perlu dikaji sejauhmana keluarga berespon terhadap stresor.
29) Strategi koping yang digunakan
Bila keluarga menghadapi permasalahan, strategi koping apa yang digunakan.
30) Strategi adaptasi disfungsional
Jelaskan strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi
permasalahan.

7. Pemeriksaan fisik
Dilakukan pada semua anggota keluarga dengan menggunakan metode head to toe.
No Pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Tn..... Ny...... An.......
1. Tinggi badan
2. Berat badan
 3. Tanda – tanda Vital :
- Tekanan darah
- Nadi
- Suhu
- Pernafasan
4. Kepala : (rambut, mata,
hidung, telinga, mulut)
5. Leher
6. Dada
7. Abdomen
8. Ekstremitas
- Atas
- Bawah

8. Harapan keluarga
Di akhir pengkajian perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan
yang ada.

Catatan :
Jika dalam pengkajian ditemukan adanya masalah terkait dengan tugas kesehatan keluarga
maka langsung dilakukan penjajakan tahap II untuk menggali masalah tersebut.

A. ANALISIS DATA
No Data Diagnosa Keperawatan
1. DS : ..............................................................
................................................................ .................................................................
DO : ...............................................................
................................................................ ..................................................................
2. DS : ..............................................................
................................................................ .................................................................
DO : ...............................................................
................................................................ ..................................................................
3. DS : ..............................................................
................................................................ .................................................................
DO : ...............................................................
................................................................ ..................................................................

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan keluarga dirumuskan berdasarkan data yang didapatkan pada
pengkajian. Tipologi dari diagnosis keperawatan keluarga adalah :
 1. Aktual (terjadi defisit / gangguan kesehatan)
Dari hasil pengkajian ditemukan data mengenai tanda dan gejala gangguan kesehatan.
Misalnya :
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan pada keluarga Bp. A khususnya balita A (anak)
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan
masalah nutrisi.
 Hipertensi pada keluarga Bp. A khususnya Ny. B berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga mengenal masalah hipertensi
2. Resiko (ancaman kesehatan)
Sudah ada data yang menunjang, namun belum terjadi gangguan. Misalnya lingkungan
rumah yang kotor, pola makan yang tidak teratur, stimulasi tumbuh kembang yang tidak
adekuat.
Contoh :
 Resiko terjadi konflik pada keluara Bp. I berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga
mengenal masalah komunikasi
 Resiko terjadinya gastritis pada keluarga Bp. A khususnya anak B berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga mengenal masalah gastritis
3. Potensial (keadaan sejahtera / wellness)
Suatu keadaan dimana keluarga dalam keadaan sejahtera sehingga kesehatan keluarga
dapat ditingkatkan.
Contoh :
 Potensial terjadinya peningkatan status kesehatan pada keluarga Bapak C khususnya
pada ibu hamil (Ibu A)

Catatan :
 Etiologi dari diagnosis keperawatan keluarga berdasarkan hasil pengkajian dari tugas
kesehatan keluarga, bila terdapat lebih dari 1 etiologi sebagai penyebab maka
etiologinya dituliskan sebagai berikut :
..............berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat..........
 Khusus untuk diagnosis keperawatan potensial tidak menggunakan etiologi.

C. SKORING
Sebelum menyusun perencanaan terlebih dahulu tentukan prioritas terhadap diagnosis
keperawatan yang ditemukan dengan menggunakan pedoman sebagai berikut :

Skala untuk menentukan prioritas (Bailon & Maglaya, 1978)

No Kriteria Bobot Skor Pembenaran
1 Sifat masalah : 1
Aktual =3
Resiko =2
Potensial = 1
 2 Kemungkinan untuk diubah 2
Mudah =2
Sebagian =1
Tidak dapat = 0
3 Potensial untuk dicegah 1
Tinggi = 3
Cukup = 2
Rendah = 1
4 Menonjolnya masalah 1
Segera ditangani =2
Masalah ada tetapi tidak perlu segera
ditangani = 1
Masalah tidak dirasakan = 0
Total skor

Skoring :
1. Tentukan skor dari setiap kriteria
2. Skor kemudian dibagi dengan angka tertinggi dikalikan dengan bobot
Skor x Bobot
Angka tertinggi

3. Jumlahkan skor untuk semua kriteria

Faktor – faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas :

1. Untuk kriteria I (sifat masalah) skor tertinggi diberikan pada masalah yang bersifat aktual
karena memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan dirasakan oleh keluarga
2. Untuk kriteria 2 (kemungkinan untuk diubah), perawat perlu memperhatikan terjangkaunya
faktor – faktor sebagai berikut :
- Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi & tindakan untuk menangani masalah
- Sumber daya keluarga : fisik, keuangan, tenaga
- Sumber daya perawat : pengetahuan, keterampilan, waktu
- Sumber daya masyarakat : fasilitas, organisasi salam masyarakat, sokongan masyarakat
3. Untuk kriteria 3 (potensial untuk dicegah), faktor – faktor yang perlu diperhatikan adalah :
- Kepelikan dari masalah
- Lamanya masalah (jangka waktu masalah itu ada)
- Tindakan yang sedang dijalankan (tindakan – tindakan yang tepat dalam memperbaiki
masalah)
- Adanya kelompok high risk atau kelompok yang sangat peka menambah potensi untuk
mencegah masalah
 4. Untuk kriteria 4 (menonjolnya masalah) perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana
keluarga melihat masalah kesehatan tersebut

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas diagnosa keperawatan disusun berdasarkan skor tertinggi yang didapatkan dari hasil
skoring.

E. PERENCANAAN
Perencanaan keperawatan keluarga terdiri dari penetapan tujuan umum dan tujuan khusus serta
dilengkapi dengan kriteria & standar yang merupakan pernyataan spesifik tentang hasil yang
diharapkan dari setiap tindakan keperawatan berdasarkan tujuan khusus yang ditetapkan.

No Diagnosa TUM TUK Kriteria Evaluasi Rencana

Keperawatan (Tujuan (Tujuan Kriteria Standar Tindakan
Umum) Khusus)

F. PELAKSANAAN
Tindakan keperawatan terhadap keluarga mencakup hal – hal berikut ini :
1. Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga mengenai masalah dan kebutuhan
kesehatan dengan cara :
- Memberikan informasi
- Mengidentifikasi kebutuhan & harapan tentang kesehatan
- Mendorong sikap emosi yang sehat terhadap masalah
2. Menstimulasi keluarga untuk memutuskan cara perawatan yang tepat dengan cara :
- Mengidentifikasi konsekuensi tidak melakukan tindakan
- Mengidentifikasi sumber – sumber yang dimiliki keluarga
- Mendiskusikan tentang konsekuensi tiap tindakan
3. Memberikan kepercayaan diri dalam merawat anggota keluarga yang sakit, dengan cara :
- Mendemonstrasikan cara perawatan
- Menggunakan alat & fasilitas yang ada dirumah
- Mengawasi keluarga melakukan perawatan
4. Membantu keluarga untuk menemukan cara bagaimana membuat lingkungan menjadi sehat,
dengan cara :
- Menemukan sumber – sumber yang dapat digunakan keluarga
- Melakukan perubahan lingkungan keluarga seoptimal mungkin
5. Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada, dengan cara :
- Mengenalkan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga
- Membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
G. EVALUASI
Tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif (evaluasi yang dilakukan selama proses
asuhan keperawatan) dan sumatif (evaluasi akhir). Evauasi disusun dengan menggunakan
SOAP dan harus operasional.
S = adalah hal – hal yang dikemukakan oleh keluarga secara subjektif setelah dilakukan
intervensi keperawatan. Misal : keluarga mengatakan nyerinya berkurang.
O = adalah hal – hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan intervensi
keperawatan. Misal : BB naik dalam 1 bulan.
A = adalah analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada tujuan yang terkait
dengan diagnosis.
P = adalah perencanaan yang akan datang setelah melihat respon dari keluarga pada
tahapan evaluasi.

Implementasi & Evaluasi

No Diagnosa TUK Tanggal / Implementasi Evaluasi

Keperawatan (Tujuan Pukul
Khusus)
 LAPORAN PENDAHULUAN
FASE PERKENALAN

1.. Latar belakang

a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula analisis konsep yang
terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan
diagnosis keperawatan
c. Masalah keperawatan keluarga

2. Proses keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Tujuan Umum: tujuan khusus terakhir yg akan dicapai pada hari kunjungan.
c. Tujuan Khusus
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART.
Contoh: Keluarga dapat menjelaskan kembali 2 dari 3 manfaat makanan yaitu supaya
kuat bekerja, supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit. Atau keluarga dapat
menyebutkan kembali manfaat makanan sesuai standar pada rencana keperawatan.

3. Implementasi tindakan keperawatan

a. Metode :
b. Media dan alat :
c. Waktu dan tempat :

4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria struktur :
b. Kriteria proses :
c. Kriteria hasil :
 CARA PENULISAN LAPORAN KELUARGA RESUME

1. Pengkajian
Tuliskan data keluarga yang teridentifikasi pada hari kunjungan (here and now) sampai dengan
menggali persepsi keluarga tentang lima tugas kesehatan keluarga terkait masalah yang
teridentifikasi. Apabila tidak ditemukan data here and now maka lakukan pengkajian sesuai
fungsi-fungsi keluarga dan struktur keluarga.

2. Diagnosis keperawatan
Rumusan diagnosis keperawatan disesuaikan dengan data yang ditemukan pada saat kunjungan

3. Tujuan khusus
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART.
Contoh: keluarga dapat menjelaskan kembali manfaat makanan yaitu supaya kuat bekerja,
supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit.

4. Implementasi
Tuliskan secara detail, kegiatan-kegiatan yang dilakukan mahasiswa bersama keluarga untuk
mencapai tujuan khusus.
Misal: menjelaskan pada keluarga menggunakan lembar balik tentang manfaat makanan yaitu
supaya kuat bekerja, supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit.

5. Evaluasi
Evaluasi terhadap respon yang ditunjukkan keluarga pada saat kunjungan.
S : Subyektif
O : Objective
A : Analisa
P : Planning
 CARA PENULISAN LAPORAN KELUARGA BINAAN / KELOLA

1. Pengkajian
Tuliskan data-data keluarga yang ditemukan baik data adaptif maupun maladaptif secara lengkap
(pengkajian tahap I – II). Pengkajian disesuaikan dengan format pengkajian yang telah
ditetapkan. Gunakan buku Friedman yang telah diterjemahkan untuk memudahkan dalam
memfokuskan pengkajian.

2. Analisa data
Semua data maladaptif yang ditemukan dianalisa secara cermat. Pengelompokan data
disesuaikan dengan masing-maing permasalahan yang dtemukan.
Contoh : Semua data keluarga yang terkait dengan permasalahan ketidakmampuan keluarga
merawat ISPA dikelompokkan menjadi satu : keluarga mengatakan anak ”A” sakit ISPA sudah
sebulan, keluarga mengatakan tidak tahu cara merawat ISPA, tampak anak ”A” batuk-batuk,
ventilasi rumah kurang memadai, lantai tanah, keluarga mempunyai kebiasaan membeli obat di
warung bila anak sakit, dll.

3. Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan dituliskan secara lengkap, sesuai dengan data yang ditemukan pada
pengkajian. Diagnosis keperawatan yang dirumuskan dapat berupa diagnosis aktual, risiko dan
potensial.

4. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan yang dituliskan terdiri dari diagnosis, tujuan, intervensi, kriteria dan
standar. Perumusan tujuan harus secara detail sesuai prinsip SMART (spesifik, dapat diukur,
dapat dicapai, relevan dan ada batasan waktu).
Contoh: keluarga dapat menjelaskan kembali manfaat makanan yaitu supaya kuat bekerja,
supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit setelah 1 kali kunjungan selama 30 menit.
Intervensi, kriteria dan standar disesuaikan dengan tujuan yang ingin dicapai dan berorientasi
pada sumber-sumber yang ada dalam keluarga serta kemandirian keluarga dalam penyelesaian
masalah.

5. Implementasi
Tuliskan secara detail semua kegiatan yang dilakukan mahasiswa bersama keluarga untuk
mencapai tujuan, baik kegiatan yang sesuai rencana yang telah ditetapkan atau adanya
modifikasi intervensi.
Cara menuliskan implementasi : menjelaskan pada keluarga dengan menggunakan lembar balik
tentang manfaat makanan yaitu supaya kuat bekerja, supaya cepat besar dan supaya tidak
 mudah sakit.
6. Evaluasi
Semua respon yang ditunjukkan oleh keluarga harus dituliskan secara lengkap berupa data
subjektif maupun data objektif. Format evaluasi yang digunakan sesuai dengan ketentuan yang
ada dalam panduan (SOAP)
S : Subyektif
O : Objective
A : Analisa
P : Planning

7. Catatan perkembangan
Asuhan keperawatan keluarga yang diberikan harus secara berkesinambungan Format yang
digunakan untuk menuliskan perkembangan keluarga adalah format implementasi dan evaluasi
(lampiran 8)
 KARTU KENDALI BIMBINGAN KELUARGA

Nama Mahasiwa :
NIM :
No Kegiatan Bimbingan Tanggal dan paraf Keterangan Bimbingan
pembimbing
1 2 3
1 Fase perkenalan

2 Pengkajian tahap 1

3 Pengkajian tahap 2

4 Analisis data, diagnosis

dan scoring
5 Perencanaan

6 Impelementasi

7 Evaluasi/ terminasi

Keterangan :
 Setiap kegiatan, mahasiswa wajib mengkonsultasikannya kepada pembimbing
minimal 1 kali. Bila tidak dikonsultasikan terlebih dahulu pembimbing berhak
untuk menunda/ membatalkan kegiatan supervisi.
 Mahasiswa yang tidak melaksanakan proses kegiatan praktik dengan baik akan
memperoleh nilai maksimal B
LAMPIRAN
 Form 6A
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS DALAM
KONTEKS PERAWATAN KESEHATAN UTAMA

EVALUASI SUPERVISI FASE PERKENALAN

Nama Mahasiswa : ...................................

NPM :....................................
NILAI
NO KEGIATAN KET.
1 2 3 4
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menanyakan nama anggota keluarga
4 Menyepakati waktu pertemuan
5 Menjelaskan tujuan kegiatan
6 Menanyakan harapan keluarga
7 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh
keluarga
8 Menunjukkan kesungguhan dan kejujuran selama
berinteraksi
9 Menerima dan menghargai keterbatasan keluarga
10 Menciptakan suasana yang nyaman dan
menyenangkan

Total nilai =  nilai X 100 = .................... (NBL  70)

40

Bandar Lampung, ….........................

Penguji

(…...................................)
 Form 6B
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS DALAM
KONTEKS PERAWATAN KESEHATAN UTAMA

EVALUASI SUPERVISI FASE KERJA

Nama Mahasiswa : ...................................

NPM :....................................
NO Kegiatan Bobot Nilai Ket.
1 2 3 4
I Orinetasi dan validasi XB
1. Mengucapkan salam 20
2. Menanyakan keadaan I6
keluarga
3. Mengklarifikasi tujuan (N I )
kunjungan
4. Memperhatikan
masalah here and now dan
memodifikasi rencana bila perlu
II Kerja XB
1. Kemampuan menjelaskan 50
2. Menggunakan bahasa yang 28
sederhana, mudah dimengerti
3. Memberi kesempatan keluarga (N II)
bertanya
4. Melibatkan anggota keluarga
dalam penyelesaian masalah
5. Menggunakan metode dan media
yang tepat
6. Mendemonstrasikan tindakan
keperawatan dengan tepat sesuai
masalah keluarga
7. Kreatif dalam mempersiapkan
media dan alat yg digunakan
III Terminasi Proses XB
1. Mengkaji kemampuan 30
keluarga 12
2. Mengidentifikasi kebutuhan
untuk kunjungan berikutnya (N III)
3. Membuat rencana pertemuan
yang akan datang

Total nilai =  nilai I + II + III = .................... ( NBL  70)

Bandar Lampung, ….........................

Penguji

(…...................................)
 Form 6C
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
KEPERAWATAN KELUARGA

EVALUASI SUPERVISI FASE TERMINASI

Nama Mahasiswa : ...................................

NPM :....................................
NO Kegiatan Nilai Ket.
1 2 3 4
1 Mengucapkan salam
2 Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan
atau dipelajari keluarga
3 Memberi penekanan terhadap aspek positif
yang telah dimiliki keluarga
4 Membuat rencana tindak lanjut terhadap
masalah yang belum teratasi
5 Mengingatkan kunjungan terakhir
6 Mengeksplorasi perasaan keluarga setelah
beberapa kunjungan
7 Mengakhiri pertemuan dengan tepat
8 Menunjukkan kepuasan terhadap hasil yang
telah diperoleh keluarga

Total nilai =  nilai X 100 = ....................(NBL  70)

32

Bandar Lampung, ….........................

Penguji

(…...................................)
 Form 7
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
KEPERAWATAN KELUARGA

EVALUASI PENILAIAN LAPORAN

Kelompok : ...................................
Wilayah Binaan :....................................
No Kemampuan Bobot Nilai Keterangan
1 Kekuatan mengidentifikasi latar belakang masalah dan tujuan
10
penulisan
2 Tinjauan pustaka
Kejelasan teori dan konsep pendukung disertai contoh aplikatif 10

3 Pengkajian
a. Membina dan memelihara hubungan baik
- Identifikasi tokoh masyarakat yang dapat mewakili
masyarakat dalam proses kegiatan untuk bekerja-sama
dengan tim kesehatan
- Melibatkan kelompok dalam menetapkan tujuan dan
harapan kegiatan kelompok, eksplorasi strategi dan teknik
intervensi, merencanakan frekuensi dan lama pertemuan
dengan masyarakat
- Menggunakan teknik komunikasi efektif: sikap percaya,
memotivasi anggota kelompok masyarakat untuk
bekerjasama clan saling menghargai, memberi penjelasan
15
dengan sederhana dan jelas, menyerta-kan kelompok
masyarakat dalam mengambil keputusan
b. Mengkaji masalah kesehatan dan sdm
-Identifikasi masalah bersama masyarakat
- Menyusun instrumen dengan tepat sesuai kebutuhan
masyarakat
- Mengumpulkan data bersama masyarakat
- Mengorganisasikan data bersama masyarakat secara
sistematis, ringkas dan akurat
- Menganalisa data dengan menggunakan konsep terkait
biostatistik dan epicleiniologi
 4 Diagnosis
- Menyajikan hasil analisa data dengan masyarakat untuk
menetapkan masalah kesehatan 15
- Menetapkan diagnosis berdasarkan criteria

5 Rencana
- Menetapkan tujuan umum dan khusus
- Menetapkan rencana bersama masyarakat: strategi intervensi
yang tepat, sumber daya yang diperlukan, penanggung jawab 15
kegiatan, waktu
- Menyajikan rencana intervensi secara sistematis, ringkas dan
akurat
6 Pelaksanaan
- Menggunakan strategi dan teknik organisasi komunitas
- Menggunakan strategi pendidikan kesehatan dalam
15
mengembangkan kemampuan masyarakat untuk mandiri
- Mengembangkan rencana belajar/supervisi untuk kader
kesehatan
7 Evaluasi
- Menguraikan proses evaluasi
10
- Mengidentifikasi hasil asuhan
- Menyusun rencana tindak lanjut
8 Penulisan
Sistematis, akurat, lengkap, rapih 10
Pengumpulan laporan tepat waktu
Jumlah 100
Catatan

Bandar Lampung, ….........................

Penguji

(…..............................
(…...................................)
 Form 8A
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
KEPERAWATAN KELUARGA

EVALUASI LAPORAN KELUARGA KELOLA

Nama Mahasiswa : ...................................

NPM :....................................
NO KEGIATAN BBT NILAI KET.
1 2 3 4
I Dokumen pengkajian 25 XB
1. Menggunakan berbagai sumber informasi
2. Kesesuaian metode pengumpulan data 12
3. Mengkaji data secara lengkap dan akurat (N I )
II Dokumen analisa data 15 XB
1. Kesenjangan data yang ditemukan pada
keluarga dituliskan secara lengkap 12
2. Ketepatan dalam pengelompokan data (N II )
3. Kesesuaian analisa dengan data yang
ditemukan
III Dokumen diagnosis 10 XB
1. Kelengkapan diagnosis sesuai data yang
ditemukan 8
2. Ketepatan merumuskan diagnosis (N III )
keperawatan
IV Dokumen rencana 25 XB
1. Ketepatan dalam prioritas masalah
2. Merumuskan tujuan secara SMART 16
3. Rencana keperawatan di susun susuai
kebutuhan dan sumber yang ada dl keluarga (N IV )
4. Ketepatan menetapkan kriteria dan
standar
V Dokumen implementasi 10 XB
1. Ketepatan implementasi yang diberikan pada
keluarga I6
2. Metode yang digunakan sesuai kebutuhan
3. Ketepatan media dan alat yang digunakan (N V )
4. Melibatkan keluarga dalam kegiatan
implementasi
VI Dokumen evaluasi 15 XB
1. Ketepatan mengevaluasi respon keluarga
2. Evaluasi sesuai kriteria dan standar yang 12
telah ditetapkan
3. Menyusun rencana tindak lanjut sesuai (N VI )
kebutuhan keluarga
Total nilai =  nilai I + II + III + IV + V + VI = .................(NBL  70)

Bandar Lampung, ............................

Pembimbing,
 (.........................................)

Form 8B
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
KEPERAWATAN KELUARGA

EVALUASI LAPORAN KELUARGA RESUME

Nama Mahasiswa : ...................................

NPM :....................................
NO KEGIATAN BBT NILAI KET.
1 2 3 4
I Dokumen pengkajian 25 /8 X B
1. Ketepatan menyajikan data here and now
saat kunjungan (N I)
2. Ketepatan sumber dan metode
pengumpulan data
II Dokumen analisa data 15 /4 X B
1. Kesesuaian analisa dengan data yang
ditemukan (N II)
III Dokumen diagnosis 10 /4 X B
1. Ketepatan merumuskan diagnosis
keperawatan (N III)
IV Dokumen rencana 25 /12 X B
1. Ketepatan merumuskan tujuan (SMART)
2. Ketepatan menyusun rencana (N IV)
3. Kesesuaian kriteria dan standar yang
digunakan
V Dokumen implementasi 10 /8 X B
1. Implementasi sesuai rencana yang telah
ditetapkan (N V)
2. Keterlibatan keluarga

VI Dokumen evaluasi 15 /4X B

1. Evaluasi sesuai kriteria dan standar
(N VI)

Total nilai =  nilai I + II + III + IV + V + VI = ............... (NBL  70)

Bandar Lampung, ...............................

Pembimbing,
(........................................)