FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM
1. identitas umum
a. Identitas kepala keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Nomor tlp :
2. Komposisi Keluarga:
NO NAMA L/P HUB KEL UMUR PEND IMUNISASI KB

3. Genogram
4. Type Keluarga
a. Jenis type keluarga:
b. Masalah yang terjadi dengan type keluarga tsb:

5. Suku bangsa (etnis)

a. Latar belakang etnis keluarga atau Anggota Keluarga:
b. Tempat tinggal Keluarga( bagian dari sebuah lingkungan yang secra etnis bersifat
homogeny). uraikan:
c. Kegiatan2 keagamaan social, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatan kegiatan ini
berada dalam kelompok kultur/ budaya keluarga)
d. Kebiasaan kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern)
e. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern
f. Bahasa (bahasa bahasa) yang digunakan di rumah
g. penggunaan jasa jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi( Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik praktik pelayanan kesehatan
tradisonal, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan)

6. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragama mereka
b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi keagamaan
c. Agama yang dianut oleh keluarga
d. Kepercayaan kepercayaan dan nilai nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga
terutama dalam hal kesehatan
e. Status social ekonomi keluarga
f. Aktivitas Rekreasi Keluarga

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang beum terpenuhi
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI
1. Riwayat keluarga sebelumnya
2. Riwayat kesehatan masing masing anggota keluarga
N NAMA UMUR BB KEADAAN IMUNISASI MASALAH TINDAKAN
O KESEHATAN (BCG, KESEHATAN YANG
POLIO/DPT/ TELAH
HB/CAMPA DILAKUKAN
K

3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
a. gambaran type tempat tinggal
b. Denah rumah
c. Gambaran kondisi rumah
d. Dapur
e. Kamar mandi
f. Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah
g. Mengkaji perasaan perasaan subjektif keluarga terhadap rumah
h. Mengkaji pengaturan tidur didalam rumah
i. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah
j. Pengaturan/ peataan rumah
k. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
l. Mobilitas geografis keluarga
m. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
n. Sistem pendukung keluarga

E.STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran
4 Nilai atau norma keluarga

F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3 Fungsi repproduksi
4. Fungsi ekonomi
5.fungsi perawatan kesehatan

G.STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stress jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor
3. Strategi koping yang digunakan
H. PEMERIKSAAN FISIK
1.Identitas
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Keluhan/riwayat penyakit saat ini
3. Riwayat penyakit sebelumnya
4 Tanda tanda vital
5. System cardio Vascular
6. System Respirasi
7. System Gastrointestinal
8. System persyarafan
9. System Muskulosceletal
10. System Genitalia

I.HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya :
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada :
1. Analisa Data
Melakukan interprestasi data data senjang dengan tinjauan patofisiologi
No Data Interprestasi Masalah
Kelompok data senjang Interprestasi data senjang Rumusan
yang menunjang masalah secara ilmiah/fatofisiologi masalah
dikelompokan dalam data untuk setiap kelompok data keperawatan
Subjektif dan obejktif senjang sehingga
memunculkan masalah

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan disusun dalam format PES (problem, etiologi, simtomp or sign). Daftar
diagnosa keperawatan disusun berdasarkan prioritas masalah

NO Diagnosa Tanggal Nama Tanda

Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan
1

III. PERENCANAAN
NO Diagnosa INTERVENSI
Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

1. Rumusan tujuan mengandung konsep SMART dan mengandung kriteris indikato diagnosa
keperawatan teratasi.
2. Rencana tindakan keperawatan dibuat secara eksplisit dan spesifik
Misal :
 Monitor tanda – tanda vital setiap 15 menit sampai TTV stabil
Lakukan tehnik distraksi : visual dengan menonton tv saat timbul keluhan nyeri
3. Rasional
Berisi mekanisme pencapaian hasil melalui tindakan yang dilakuakn berupa tujuan dri satu
tindakan
Salah : distraksi mengurangi nyeri
Benar : distraksi bekerja di cortec serebri dengan mengalihkan persepsi nyeri pada persepsi
objek yang dilihat

IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

Pelaksanaan implementasi dan dilakukan evaluasi secara formatif setelah tindakan
JAM DP Tindakan Nama danTanda
Tanggal Tangan

V. EVALUASI SUMATIF
Evaluasi terdiri dari evaluasi sumatif dan formatif
1. Evaluasi formatif dituliskan sebagai hasil dari suatu tindakan yang dicatat dalam format
implementasi
2. Evaluasi sumatif berupa pemecahan masalh diagnosa keperawatam dalam bentuk catatan
perkembangan (SOAPIER) yang dibuat bila :
1. Kerangka waktu di tujuan tercapai
2. Diagnosa tercapai sebelum waktu di tujuan
3. Terjadi perburukan kondisi
4. Muncul masalah baru

Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama danTanda

Tangan