FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Alamat dan Telepon :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :
Jenis Hubungan
No Nama Umur Pedidikan Pekerjaan
Kelamin Dengan KK

Genogram :
Keterangan Genogram :
6. Tipe Keluarga :
7. Suku Bangsa :
8. Agama :
9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
3. Riwayat Keluarga Inti
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
3. Mobilitas Geografis Keluarga
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat
5. Sistem Pendukung Keluarga
 IV. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga
3. Struktur Peran
Kedudukan Dalam Keluarga Peran Yang Dijalankan
Ayah
Ibu
4. Nilai atau Norma Budaya

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
2. Fungsi Sosialisasi
3. Fungsi Perawatan Kesehatan
4. Fungsi Reproduksi
5. Fungsi Ekonomi

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stresor Jangka Pendek dan Panjang
2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi/Stresor
3. Strategi Koping Yang Digunakan
4. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. HARAPAN KELUARGA

VIII. DATA TAMBAHAN

Pengkajian An. An. An. Ny. Tn.

Nutrisi
Eliminasi
Istirahat
Tidur
Aktivitas
Sehari-hari
Gaya Hidup

IX. PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan An. An. An. Ny. Tn.
Kepala
Tanda-Tanda
Vital
BB, TB
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Tangan
Kaki
Keadaan
Umum

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. A
2. B
3. C

SKORING / PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :

NO KRITERIA BOBOT SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah : 1
1.
Kemungkinan masalah dapat 2
2. dirubah :

Potensi masalah untuk 1

3. dicegah :

4. Menonjolnya masalah 1
Nilai
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. A
2. B
3. C
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Tujuan Kriteria Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan
Umum Khusus Kriteria Standar
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa
Implementasi Evaluasi Paraf
dan Waktu Keperawatan