FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Bpk. Sarjono
2. Alamat dan Telepon : Jalan Sungai Mahakam, Kel. Roban, Hp. 0895617472847
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : Pensiunan PNS
4. Pendidikan Kepala Keluarga : SMA
1. Komposisi Keluarga :
No. NAMA JENIS HUBUNGAN UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN DENGAN KK
1. Ny. R Perempua Istri 63 tahun SD IRT
n
2. Nn. H Perempua Anak 27 tahun S1 Guru
n
Genogram : (tiga generasi)
 Tipe Keluarga :

Keluarga Tn. S merupakan tipe keluarga inti (Nuclear Family) yang terdiri dari ayah,
ibu, dan anak yang tinggal serumah.

2. Suku Bangsa :
Keluarga Tn. S berasal dari suku Melayu/Indonesia, bahasa sehari-hari yang digunakan
yaitu bahasa Melayu.

8. Agama :
Keluarga Tn. S menganut agama dan menjalankan kewajiban sholat lima waktu. Setiap
Jumat Tn. S melaksanakan sholat Jumat di masjid depan komplek.

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

Kebutuhan sehari-hari keluarga Tn. S semua dipenuhi Tn. S dengan gaji pensiunan
sebagai PNS.

10. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

Keluarga Tn. S mempunyai kebiasaan rutin untuk berkumpul menonton televisi
bersama. Sesekali melakukan rekreasi keluarga keluar kota atau pergi ke moll, makan
malam bersama keluarga atau pergi ke pantai bersama anak-anak dan cucu yang sudah
tidak lagi tinggal serumah karena sudah memiliki rumah sendiri.

II. RIWAYAT DAN TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Tahap perkembangan keluarga Tn. S merupakan tahap VI yaitu keluarga yang
melepaskan anak usia dewasa muda (families launching young adults first child gone to
last child’s leaving home). Tahap ini dimulai sejak anak pertama meninggalkan rumah
sehingga rumah menjadi kosong. Lamanya tahapan ini tergantung jumlah anak dan ada
tidaknya anak yang belum berkeluarga serta tetap tinggal bersama orangtua.

2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi

Tahap perkembangan keluarga Tn. S merupakan tahap VI yaitu membantu perawatan
orang tua yang sudah lanjut usia.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

a) Tn. S sebagai Kepala Keluarga jarang sakit memiliki riwayat penyakit hipertensi
sejak 1 tahun yang lalu. Tn. S mengeluh pusing, kepala terasa berat dan nyeri di
 daerah pundak, dengan skala nyeri 5 (sedang). Tn. S mengatakan keluhannya
dirasakan sejak 1 bulan terakhir ini dan sebelumnya pernah berobat ke puskesmas
dan sudah diberikan obat. Setelah minum obat keluhan sedikit berkurang. Pada saat
pengkajian didapatkan hasil Tekanan Darah : 170 /100 mmHg, Suhu : 36,4°Celcius,
Berat Badan : 61 Kg, Nadi : 84 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, TB : 170 cm tidak
mempunyai masalah dengan istirahat, makan, maupun kebutuhan dasar yang lainnya.
b) Ny. R jarang sakit tidak mempunyai masalah kesehatan yang serius, hanya
biasanya mengeluh nyeri pada daerah lutut, tidak ada masalah istirahat, makan
maupun kebutuhan dasar yang lain.
c) Nn. H. jarang sakit tidak mempunyai masalah kesehatan yang serius, tidak ada
masalah istirahat, makan maupun kebutuhan dasar yang lain, imunisasi sudah
lengkap.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

Dalam keluarga hanya Tn. S yang menderita penyakit hipertensi. Tn. S mengatakan
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama, tidak ada yang pernah
menderita penyakit menular ataupun penyakit keturunan.

III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
a. Kepemilikan rumah
Rumah keluarga Tn. S meupakan rumah sendiri / pribadi.
b. Luas dan tipe rumah
Luas rumah 90 m² dengan ukuran 9x10 meter yang terdiri dari ruang tamu, 2 kamar
tidur, 1 ruang keluarga, dapur, WC, dan garasi. Lantai rumah porselen dengan tipe
rumah pemanen.
c. Peneranagn da ventilasi
Arah rumah Tn. S menghadap ke timur, cahaya matahari dapat masuk saat pagi hari
dengan jumlah jendela 9 buah, pada malam hari menggunakan penerangan listrik.
d. Jamban
Jamban keluarga Tn. S terletak didalam rumah dengan kondisi bersih, keluarga Tn. S
menggunakan septic tank dan berjarak lebih dari 10 meter dari sumber air.
e. Sumber air minum
Sumber air minum menggunakan PDAM dan air hujan. Air minum dimasak sampai
mendidih dan didinginkan.
Denah rumah :
2. Karakateristik Tetangga dan Komunitas RW
Hubungan sosialisasi antar tetangga sekitar baik dan dapat berkomunikasi dengan baik.
Di lingkungan sekitar keluarag Tn. S biasanya mengikuti kegiatan keagamaan dan
kegiatan rutin komplek seperti membersihkan lingkungan sekitar komplek.

3. Mobilitas Geografis Keluarga

Keluarga Tn. S sebelumnya berdomisili di Pontianak sejak menikah kemudian pindah ke
kecamatan Tebas pada tahun 1990 karena pindah tempat kerja. Sejak tahun 2012 keluarga
Tn. S pindah ke kelurahan Roban (tempat tinggal sekarang).

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat

Hubungan tetangga dan komunitas RT/ RW sangat baik, jika ada tetangga yang sakit atau
akan mengadakan acara dan kegiatan lainnya dikerjakan secara gotong royong. Tn. S
sekeluarga aktif dalam kegiatan sosial masyarakat dan saling berinteraksi antar sesama
anggota keluarganya.
 5. Sistem Pendukung Keluarga
Keluarga Tn. S terdiri dari suami isteri dengan 4 orang anak, 1 orang anak sudah
meninggal, 2 orang anak sudah berkeluarga dan 1 orang anak yang belum berkeluarga.
Fasilitas penunjang kesehatan di UPT Puskesmas Singkawang Timur I.

IV.STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga
Komunikasi keluarga bersifat terbuka satu sama lain sehingga apabila ada permasalahan
akan bisa cepat di selesaikan dengan baik karena adanya partisipasi dari seluruh anggota
keluarga.

2. Struktur Kekuatan Keluarga

Struktur kekuatan keluarga Tn. S terletak pada Tn. S sebagai kepala keluarga, namun
dalam pengambilan keputusan dalam keluarga berdasarkan keputusan bersama.

3. Struktur Peran:
Kedudukan dalam keluarga Peran yang dijalankan
Tn. S Kepala keluarga yang berperan mencari
nafkah
Ny. R Istri Tn. S, sebagai ibu rumah
Nn. H Anak dari Tn. S
4. Nilai atau Norma Budaya
Dalam keluarga Tn. S semua keluarga saling menghargai dan menghormati satu sama
lainnya.

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Anggota keluarga Tn. S saling menyayangi, memiliki dan mendukung. Persoalan dalam
rumah tangga selalu dibicarakan bersama sehingga tidak memicu terjadinya masalah.

2. Fungsi Sosialisasi
Diantara anggota keluarga Tn. S berusaha selalu berinteraksi satu dengan yang lainnya,
begitu pula interaksi dengan masyarakat sekitarnya. Keluarga Tn. S berusaha bertingkah
laku dan berperilaku yang sesuai dengan norma yang di anut di lingkungannya.

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

Setiap hari Ny. R menyiapkan makanan yang dimasak sendiri terdiri dari nasi, lauk pauk,
dan sayur dengan frekuensi 3 kali sehari dan bila ada anggota keluarga yang sakit keluarga
merawat dan membawanya berobat ke puskesmas. Dalam merawat Tn. S, Ny.R masih
 memberikan makanan yang sama dengan anggota keluarga yang lain, sesekali diberikan
minum rebusan air daun salam karena dipercaya oleh keluarga dapat menurunkan tekanan
darah tinggi dan mengurangi nyeri kepala.

4. Fungsi Reproduksi
Tn. S dengan usia 69 tahun dan Ny. R dengan usia 63 tahun sudah dalam kategori non
produktif.

5. Fungsi Ekonomi
Tn. S dapat memenuhi kebutuhan sehari- hari dari uang pensiunan yang terimanya setiap
bulan, sedangkan untuk berobat keluarga Tn. S menggunakan Askes.

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor Jangka Pendek dan Panjang
Stressor jangka pendek keluarga Tn. S yaitu gangguan kesehatan yang Tn. S alami dan
keluhkan. Stressor jangka panjang keluarga yaitu komplikasi dari penyakit Tn. S tersebut
bila tidak diobati.

2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi/Stressor

Keluarga Tn. S mampu beradaptasi dengan masalah yang di hadapi, hal

ini daat di lihat dengan pengobatan rutin Tn. S dalam menjalani
pengobatan di UPT Puskesmas Singkawang Timur I.

3. Strategi Koping Yang Digunakan

Keluarga Tn. S selalu membicarakan atau mendiskusikan hal yang berkaitan dengan
keluarga. Tetapi tetap mengambil keputusan secara bersama-sama.

4. Strategi Adaptasi Disfungsional

Tn. S setelah di diagnosa oleh dokter bahwa dirinya menderita hipertensi, keluarga rutin
membawa Tn. S berobat ke UPT Puskesmas Singkawang Timur I.

I. HARAPAN KELUARGA
 Keluarga Tn. S berharap agar petugas kesehatan dapat membantu mengatasi masalah
kesehatan yang ada pada keluarganya. Keluarga berharap semoga Tn. S cepat sembuh dan
sehat kembali serta tidak ada keluhan dalam menjalankan aktifitasnya sehari-hari.

II. DATA TAMBAHAN

Pengkajian Tn. S Ny. R Nn. H
Nutrisi Makan 3x sehari Makan 3x sehari Makan 3x sehari
dengan komposisi dengan komposisi dengan komposisi nasi,
nasi, lauk pauk, dan nasi, lauk pauk, dan lauk pauk, dan sayuran.
sayuran. Minum air sayuran. Minum air Minum air putih
putih sebanyak 6-7 putih sebanyak 6-7 sebanyak 6-7 gelas
gelas perhari, kadang- gelas perhari, kadang- perhari.
kadang minum teh kadang minum teh
atau kopi 1 gelas atau kopi 1 gelas
perhari. perhari.

Eliminasi BAB 1x sehari dengan BAB 1x sehari dengan BAB 1x sehari dengan
konsistensi lunak, konsistensi lunak, konsistensi lunak,
warna kuning, berbau warna kuning, berbau warna kuning, berbau
khas dan tidak khas dan tidak khas dan tidak
menggunakan obat menggunakan obat menggunakan obat
pencahar serta tidak pencahar serta tidak pencahar serta tidak ada
ada keluhan nyeri ada keluhan nyeri keluhan nyeri pada saat
pada saat BAB. pada saat BAB. BAB.
BAK 4-5 x sehari BAK 4-5 x sehari BAK 4-5 x sehari
dengan bau yang khas dengan bau yang khas dengan bau yang khas
dan berwarna kuning dan berwarna kuning dan berwarna kuning
jernih. Tidak ada jernih. Tidak ada jernih. Tidak ada
ganggua pola ganggua pola ganggua pola eliminasi.
eliminasi. eliminasi.
Istirahat Tidur malam 7-8 jam Tidur malam 7-8 jam Tidur malam 7-8 jam
Tidur sehari, kadang-kadang sehari, kadang-kadang sehari, tidak ada
tidur siang 1-2 jam tidur siang 1-2 jam, gangguan pola tidur.
dan ketika bangun tidak ada gangguan
klien sudah merasa pola tidur.
cukup untuk
istirahatnya, hanya
jika merasakan nyeri
klien sedikit
terganggu dengan
 tidurnya dan biasa
terbangun.
Aktivitas Aktifitas sehari-hari Aktifitas sehari-hari Aktifitas sehari-hari
Sehari-hari dilakukan sepertinormal, hanya normal, tidak ada
biasanya, tetapikadang-kadang kelainan.
kadang merasa lelah. mengeluh nyeri pada
daerah lutut.
Gaya Hidup Klien sewaktu muda Tidak merokok, tidak Tidak merokok, tidak
merokok, tapi sudah mengkonsumsi mengkonsumsi alkohol,
lama berhenti. Tidak alkohol, dan jarang dan jarang
mengkonsumsi beraktifitas/olahraga. beraktifitas/olahraga
alkohol dan jarang
berolahraga/olahraga.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Tn. S Ny. R Nn. H

Kepala Bentuk kepala Bentuk kepala Bentuk kepala simetris,
simetris, tidak simetris, tidak terdapat tidak terdapat luka,
terdapat luka, memar, luka, memar, atau memar, atau benjolan
atau benjolan dan benjolan dan nyeri dan nyeri tekan. Kulit
nyeri tekan. Kulit tekan. Kulit kepala kepala bersih dan
kepala bersih dan bersih dan distribusi rambut berwarna hitam,
distribusi uban belum uban sudah merata, warna kulit kuning
merata, warna kulit warna kulit putih, langsat, turgor kulit
sawo matang, turgor turgor kulit baik, CR baik, CR < 2 detik.
kulit baik, CR < 2 < 2 detik.
detik. Wajah
meringis, dengan
skala nyeri 5
(sedang).
Tanda-Tanda TD : 170 /100 mmHg TD : 120 /80 mmHg TD : 100 /70 mmHg
Vital Temp : 36,4° C Temp : 36° C Temp : 36,2° C
ND : 84 x/menit ND : 80 x/menit ND : 82 x/menit
RR: 20 x/menit RR: 20 x/menit RR: 20 x/menit
BB, TB Tinggi Badan=170 cm Tinggi Badan=150 cm Tinggi Badan = 156 cm
Berat Badan = 61 kg Berat Badan =65 kg Berat Badan = 50 kg
Nilai IMT = 21,1 Nilai IMT = 28,9 Nilai IMT = 20,5 kg/m²
kg/m² (normal) kg/m² (BB berlebih) (normal)
Mata Konjungtiva anemis, Konjungtiva anemis, Konjungtiva anemis,
 sklera tampak bersih sklera tampak bersih sklera tampak bersih
dan tidak ikterik. dan tidak ikterik. dan tidak ikterik. Tidak
Tidak ada stabismus, Tidak ada stabismus, ada stabismus,
penglihatan sudah penglihatan sudah penglihatan sudah
mulai kabur, tidak mulai kabur, tidak mulai kabur,
menggunakan menggunakan menggunakan
kacamata, tidak kacamata, tidak kacamata, tidak tampak
tampak peradangan tampak peradangan peradangan dan tidak
dan klien ada katarak dan tidak ada katarak. ada katarak.
senelis, tapi sudah
dioperasi.
Hidung Bentuk hidung Bentuk hidung Bentuk hidung simetris,
simetris, tidak ada simetris, tidak ada tidak ada peradangan,
peradangan, tidak ada peradangan, tidak ada tidak ada nyeri tekan
nyeri tekan dan nyeri tekan dan dan gangguan
gangguan penciuman. gangguan penciuman. penciuman.
Mulut Mulut dan gigi Mulut dan gigi tampak Mulut dan gigi tampak
tampak bersih, tidak bersih, tidak ada bersih, tidak ada
ada peradangan/stomatitis, peradangan/stomatitis,
peradangan/stomatitis mukosa lembab, mukosa lembab, tidak
, mukosa lembab, menggunakan gigi menggunakan gigi
tidak menggunakan palsu dan sudah ada palsu. Tidak ada
gigi palsu dan sudah beberapa gigi yang peradangan pada gusi.
ada beberapa gigi ompong. Tidak ada
yang ompong. Tidak peradangan pada gusi.
ada peradangan pada
gusi.
Leher Leher tidak ada Leher tidak ada Leher tidak ada
kelainan, tidak kelainan, tidak kelainan, tidak terdapat
terdapat pembesaran terdapat pembesaran pembesaran kelenjar
kelenjar thyroid, tidak kelenjar thyroid, tidak thyroid, tidak ada kaku
ada kaku kuduk, dan ada kaku kuduk, dan kuduk, dan tidak ada
tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran pembesaran vena
vena jugularis. vena jugularis. jugularis.
Dada Inspeksi : bentuk dada Inspeksi : bentuk dada Inspeksi : bentuk dada
normal, pergerakan normal, pergerakan normal, pergerakan otot
otot dada simetris, otot dada simetris, dada simetris, tidak ada
tidak ada peggunan tidak ada peggunan peggunan otot dada
otot dada tambahan, otot dada tambahan, tambahan, tidak ada
tidak ada retraksi iga. tidak ada retraksi iga. retraksi iga.
 Palpasi : Tidak ada Palpasi : Tidak ada Palpasi : Tidak ada
nyeri tekan, tekstur nyeri tekan, tekstur nyeri tekan, tekstur
padat, getaran aliran padat, getaran aliran padat, getaran aliran
darah pada ictus darah pada ictus darah pada ictus teraba.
teraba. teraba. Perkusi : sonor hampir
Perkusi : sonor Perkusi : sonor hampir di semua lapang paru
hampir di semua di semua lapang paru dan hypersonor di batas
lapang paru dan dan hypersonor di paru.
hypersonor di batas batas paru. Auskultasi : Bunyi
paru. Auskultasi : Bunyi jantung normal, tidak
Auskultasi : Bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan
jantung normal, tidak ada suara tambahan seperti vesikuler dan
ada suara tambahan seperti vesikuler dan mengi.
seperti vesikuler dan mengi.
mengi.

Abdomen Inspeksi : abdomen Inspeksi : abdomen Inspeksi : abdomen

simetris, tampak rata, simetris, tampak rata, simetris, tampak rata,
tudak tampak tudak tampak tudak tampak
pembesaran pada pembesaran pada pembesaran pada
abdomen. abdomen. abdomen.
Auskultasi : bising Auskultasi : bising Auskultasi : bising usus
usus 25 x/menit. usus 25 x/menit. 25 x/menit.
Palpasi : tidak Palpasi : tidak terdapat Palpasi : tidak terdapat
terdapat nyeri tekan, nyeri tekan, tidak nyeri tekan, tidak teraba
tidak teraba teraba pembesaran pembesaran abdomen
pembesaran abdomen abdomen atau adanya atau adanya massa,
atau adanya massa, massa, abdomen abdomen supel.
abdomen supel. supel. Perkusi : terdengar
Perkusi : terdengar Perkusi : terdengar bunyi tympani.
bunyi tympani. bunyi tympani.
Tangan Kekuatan otot 5, Kekuatan otot 5, Kekuatan otot 5,
rentang gerak rentang gerak rentang gerak
maksimal, tidak ada maksimal, tidak ada maksimal, tidak ada
deformitas, tidak ada deformitas, tidak ada deformitas, tidak ada
tremor dan tidak tremor dan tidak tremor dan tidak
terdapat edema. terdapat oedema. terdapat oedema.
Kaki Kekuatan otot 5, Kekuatan otot 5, Kekuatan otot 5,
pergerakan sendi pergerakan sendi pergerakan sendi
normal, tidak terdapat normal, tidak terdapat normal, tidak terdapat
 edema dan varises. edema, terdapat edema dan varises.
Tidak menggunakan varises. Tidak Tidak menggunakan
alat bantu jalan
menggunakan alat alat bantu jalan seperti
seperti tongkat ataubantu jalan seperti tongkat atau walker,
walker, tidak ada tongkat atau walker, tidak ada paralysis.
paralysis. tidak ada paralysis dan
ada nyeri di daerah
lutut.
Keadaan k/u baik, kesadaran k/u baik, kesadaran k/u baik, kesadaran
Umum composmentis. composmentis. composmentis.
TD : 170 /100 mmHg TD : 120 /80 mmHg TD : 100 /70 mmHg
Temp : 36,4° C Temp : 36° C Temp : 36,2° C
ND : 84 x/menit ND : 80 x/menit ND : 82 x/menit
RR: 20 x/menit RR: 20 x/menit RR: 20 x/menit

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
 Tn. S mengeluh pusing, kepala
terasa berat, dan nyeri di
pundak.
 Skala nyeri 5 (sedang)
DO :
 TD : 170/100 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 36,4° C
 Respirasi : 20 x/menit
 Tn. S tampak meringis

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan Tn. S mengeluh
pusing, kepala terasa berat dan nyeri di pundak. Tekanan Darah : 170 /100 mmHg, Suhu :
 36,4°Celcius, Nadi : 84 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, skala nyeri 5 (sedang) dan Tn. S
tampak meringis.

SKORING / PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :

NO KRITERIA BOBOT SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah : 1 2 3/3x1=1
Aktual Masalah bersifat aktual karena
1.
Tn. S mengeluh nyeri dan
memerlukan pengobatan.
Kemungkinan masalah dapat 2 2 2/2x2=2
dirubah : Masalah kesehatan yang di
2.
Mudah alami Tn. S mudah untuk
dilakukan pengobatan.
Potensi masalah untuk 1 3 3/3x1=1
dicegah : Keluarga Tn.S kurang mengerti
3.
Tinggi banyak tentang masalah
kesehatan yang dialami Tn. S.
Menonjolnya masalah : 1 2 2/2x1=1
Segera ditangani Penyakit Tn. S harus segera
4.
ditangani karena dapat
mengakibatkan kematian.
Nilai 5
DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan Tn. S mengeluh
pusing, kepala terasa berat dan nyeri di pundak. Tekanan Darah : 170 /100 mmHg, Suhu :
36,4°Celcius, Nadi : 84 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, skala nyeri 5 (sedang) dan Tn. S
tampak meringis.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana
Keperawatan Tindakan
Umum Khusus Kriteria Standar
1. Nyeri akut Keluarga Setelah  Skala  Lakukan peng
berhubungan mampu dilakukan nyeri kajian nyeri
dengan agen memberikan perawatan berkurang secara kompre
cedera biologis perawatan 3x24 jam  Klien hensif
ditandai dengan : pada Tn.S diharapka melaporka termasuk
n tingkat n rasa lokasi, karak
DS :
nyeri nyeri teristik, durasi,
 Tn. S menurun berkurang frekuensi, kua
mengeluh
 Klien litas dan
pusing,
dapat faktor
kepala terasa
mengguna presipitasi
berat, dan
kan teknik  Observasi re
nyeri di
non aksi nonverbal
pundak.
farmakolo dari ketidak
 Skala nyeri
gi dalam nyamanan
5 (sedang)
menurunk  Gunakan
DO :
an nyeri, teknik komu
 TD : 170/100
yaitu nikasi tera
mmHg
dengan peutik untuk
 Nadi : 84 minum mengetahui
x/menit rebusan air pengalaman
 Suhu : 36,4° C daun nyeri pasien
 Respirasi : 20 salam  Kontrol ling
x/menit kungan yang
 Tn. S tampak  Wajah dapat mempe
meringis Tn.S ngaruhi nyeri
tampak seperti suhu
rileks ruangan,
pencahayaan,
dan
kebisingan
  Ajarkan
tentang teknik
non
farmakologi
dalam
menurunkan
nyeri, yaitu
dengan minum
rebusan air
daun salam
 Berikan
analgetik
untuk
megurangi
nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

dan Keperawatan
Waktu

5 – 11 - Nyeri akut  Melakukan S : Tn. S

2022, berhubungan pengkajian nyeri
jam dengan agen secara komprehensif mengatakan masih
16.00 cedera biologis  Mengobservasi
WIB reaksi nonverbal pusing dan kepala
dari
terasa berat
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik O : skala nyeri 5
komunikasi
terapeutik untuk (sedang), wajah
mengetahui
pengalaman nyeri tampak meringis
pasien
 Menggunakan - TTV :
teknik komunikasi
terapeutik untuk  TD : 170/100 mmHg
 mengetahui  Nadi : 84 x/menit
pengalaman nyeri  Suhu : 36,4° C
 pasien  Respirasi : 20 x/menit

A : Tujuan belum tercapai

 Mengontrol
lingkungan yang P : Lanjutkan Intervensi
dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi dalam
menurunkan nyeri,
yaitu dengan minum
rebusan air daun
salam
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri

 Melakukan S: Tn. M
6 – 11 - Nyeri akut pengkajian nyeri
2022, berhubungan secara komprehensif mengatakan masih
jam dengan agen  Mengobservasi
10.00 cedera biologis reaksi nonverbal pusing dan kepala
WIB dari
ketidaknyamanan mulai terasa ringan
 Gunakan teknik
komunikasi O:
terapeutik untuk
mengetahui - skala nyeri
pengalaman nyeri
4 (sedang), wajah
pasien
tampak sedikit rileks
 Menggunakan
teknik komunikasi - TTV
terapeutik untuk
 mengetahui  TD : 160/100 mmHg
pengalaman nyeri  Nadi : 80 x/menit
pasien  Suhu : 36,1° C
 Mengontrol  Respirasi : 20 x/menit
lingkungan yang
 dapat A : Tujuan tercapai
mempengaruhi nyeri sebagian
seperti suhu
ruangan, P : Lanjutkan Intervensi
pencahayaan, dan
kebisingan
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi dalam
menurunkan nyeri,
yaitu dengan minum
rebusan air daun
salam
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri

7 – 11 - Nyeri akut  Melakukan

pengkajian nyeri S: Tn. M
2022, berhubungan
jam dengan agen secara komprehensif
 Mengobservasi mengatakan masih
09.00 cedera biologis
WIB reaksi nonverbal
pusing berkurang dan
dari
ketidaknyamanan kepala terasa ringan
 Gunakan teknik
komunikasi O:
terapeutik untuk
mengetahui - skala nyeri
pengalaman nyeri
pasien 3 (ringan), wajah
 Menggunakan tampak rileks
teknik komunikasi
terapeutik untuk
 mengetahui - TTV
pengalaman nyeri  TD : 160/90 mmHg
pasien  Nadi : 78 x/menit
 Mengontrol  Suhu : 36° C
lingkungan yang  Respirasi : 19 x/menit
dapat
mempengaruhi nyeri A : Tujuan tercapai
seperti suhu
ruangan,
 pencahayaan, dan P : Intervensi dilanjutkan
kebisingan
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi dalam
menurunkan nyeri,
yaitu dengan minum
rebusan air daun
salam
 Melakukan
pengkajian nyeri
secara komprehensif
 Mengobservasi
reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
 Menggunakan
teknik komunikasi
terapeutik untuk
 mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
 Mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi dalam
menurunkan nyeri,
yaitu dengan minum
rebusan air daun
salam
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri