PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Data Umum
1. Nama kepala keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Suku :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Nomor tlp :
9. Perincian anggota keluarga :
Hubunga imunisasi
Pekerjaa
No. Nama Umur L/P n degan Pendidikan
n KB
keluarga

7. Genogram
8. Tipe keluarga
9. Budaya
10. Status sosial ekonomi
B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahapan perkembangan keluarga
2. Tugas tahapan perkembangan yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
4. Riwayat keluarga sebelumnya
C. Pengkajian Lingkungan
1. Karakteristik rumah
2. Denah
3. Karakteristik tetangga dengan komunitas

1
 4. Mobilitas geografis keluarga
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
D. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran (formal dan informal)
4. Nilai dan norma budaya
5. Sistem pendukung keluarga
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan terhadap tindakan kesehatan
c. Merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan
d. Memodifikasi lingkungan
e. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
4. Fungsi reproduksi
5. Fungsi ekonomi
F. Stres Dan Koping Keluarga
1. Stresor jangka panjang dan pendek
2. Strategi koping yang digunakan
3. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor/situasi

G. Pemeriksaan Fisik
No. Jenis Pemeriksaan
1. Keadaan Umum
TTV
TD
Nadi
Respirasi
Suhu

2
 2. Sistem Pulmonal
3. Sistem
Kardiovaskuler
4. Sistem Neurologi
5. Sistem Endokrin
6. Sistem Hematologi
7. Sistem Urinari
8. Sistem Integumen
9. Sistem Reproduksi

H. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

1. Riwayat kesehatan keluarga terdahulu
2. Riwayat kesehatan keluarga sekarang
I. Harapan Keluarga
1. Harapan keluarga pada perawat/nakes
2. Persepsi keluarga terhadap perawat/nakes
3. Harapan keluarga terhadap perawat
/nakesberhubungan dengan masalah yang
dihadapi
J. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Anggota Keluarga
No. Aktivitas
1. Nutrisi
2. Intake Cairan
3. Eliminasi
4. Mobilisasi
5. Personal Hygiene
K. Analisa Data
No Masalah
Data Etiologi
.

L. Skoring Dan Prioritas Masalah

No. Kriteria Skor Bobot Pembenaran
1. Sifat masalah 1

3
  Risko 2
 Aktual 3
 Potensial 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah: 2
 Mudah 2
 Sebagian 1
 Tidak dapat 0
3. Potensi masalah untuk dicegah: 1
 Tinggi 3
 Cukup 2
 Rendah 1
4. Menonjolnya masalah: 1
 Masalah berat harus segera ditangani 2
 Ada masalah tetapi tidak perlu segera 1
ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0
Jumlah

M. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Masalah

N. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi
No. Intervensi
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar

O. Implementasi KeperawatanEvaluasi Sumatif

Tanggal Diagnosa Evaluasi Sumatif Paraf

Keperawatan

4
 Diagnosa Evaluasi
No. Tanggal, Waktu Implementasi Paraf
Keperawatan Formatif

Lampiran 5
FORMAT LAPORAN

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN:
A. Latar belakang permasalahan
B. Tujuan penulisan
C. Metode penulisan
D. Sistematika penulisan
BAB II TINJAUAN TEORITIS:
A. Konsep dasar
B. Asuhan Keperawatan ……..
BAB III LAPORAN KASUS
A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV ANALISA DAN PEMBAHASAN
BAB V KESIMPULAN
BAB VI REKOMENDASI
REFERENSI

5
6