FORMATPENGKAJIAN KEPERWATAN KELUARGA

1. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala keluarga

Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Buku : Nomor Telepon :

b. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan

1

c. Genogram:
d. Type keluarga:
a) Jenis Type Keluarga
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa:
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan
g. Status social ekonomi keluarga
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah
b) Penghasilan
c) Upaya lain
d) Harta benda yang dimiki (prabot, transportasi, dll)
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan
h. Aktifitas rekreasi keluarga

II. RIWAYAT DAH TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua)

b. Tahap perkembagnan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya
c. Riwayat kesehatan keluarga inti
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
b. Riwayat penyakit keturunan
c. Riwayat masing-masing anggota keluarga

Status imunisasi
Keadaan
No Nama Umur BB BCG DPT Polio Campak Hepatitis Ket
Kesehatan
I II III I II III IV I II III

d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

 d. Riwayat kesehatan eluarga sebelumnya:

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah
1. Luas rumah
2. Type rumah
3. Kepemilikan
4. Jumlah dan ratio kamar/ruangan
5. Ventilasi / jendela
6. Pemanfaatan ruangan
7. Septic tank: ada / tidak letak
8. Sumber air minum
9. Kamar mandi/WC
10. Sampah limbah RT
11. Kebersihan lingkungan
12. Denah rumah
b. Karakteristik tentangga dan komunitas RW
1. Kebiasaan
2. Aturan/kesepakatan
3. Budaya
c. Mobilitas geografis keluarga
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
e. System pendukung keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara komunikasi keluarga:

b. Struktur kekuatan keluarga
c. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga)
d. Nilai dan norma keluarga

V. Fungsi kelaurga

a. Fungsi efektif
b. Fungsi sosialisasi
a. Kerukunan hidup dalam keluarga
b. Interaksi dan hubungan dalam keluarga
c. Anggota kelaurga yang dominan dalam pengambilan keputusan
d. Kegiatan keluarga sewaktu senggang
e. Partisipasi dalam kegiatan social
c. Fungsi perawat kesehatan
a. Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya:
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat
 d. Fugnsi reproduksi
a. Perencanaan jumlah anak
b. Akseptor: ya …..yang digunakan….. lamanya
c. Akseptor: belum… alasannya…
d. Keterangan lain
e. Fungsi ekonomi
a. Upaya penuhan sandang pangan
b. Pemanfaatan sumber di masyarakat

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka Panjang
c. Respon keluarga terhadap stressor
d. Strategi koping
e. Strategi adaptasi disfungsional

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi

Upaya Lain

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada

IX. PEMERIKSAAN FISIK

No Variable Nama anggota keluarga

TN. NY. An. An. An. An
1 Riwayat penyakit
saat ini
2 Keluhan yang
dirasakan
3 Tanda & gejala
4 Riwayat penyakit
sebelumnya
5 Tanda tanda vital
6 System
cardiovaskuler
7 System respirasi
8 System Gi. Trac
9 System persyarafan
10 System
maskuloskeletal
11 System genetalia
TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

No Daftar masalah kesehatan

1 Ancaman
2 Kurang / tidak sehat
3 defisit

ANALISIS DATA

No Data Problem Etiologic

1 S:

O:

Dst.

RUMUSAN DIGANOSE KEPERWATAN

1.
2.
Dst

SKORING DIAGNOSE KEPERAWATAN

Skoring diagnosis keperawatan menurut bailon dan magiaya (1978)

No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah 1
Skala : Tidak / kurang sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan msalah dapat diubah 2

Skala : mudah
Sebagian 2
Tidak dapat 1
0

3 Potensial msaalah untuk dicegah 1

Skala : Tinggi
 Sebagian 3
Rendah 2
1

4 Menonjolnya masalah
Skala : Masalah berat harus segera ditangani 2
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani. 1
Masalah tidak dirasakan 0

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria Skor Pembenaran

1 Sifat masalah 2 2 Bila keadaan tersedia
3
x1=3
Skala : Ancaman kesehatan tidak segera diatasi
akan membahayakan
lansia yang tinggal
Bersama keluarga,
karena lansia setiap
hari dirumah tanpa
pengawsan
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2 Penyedia sarana yang
2x =2
2
Skala : Cukup murah dan mudah dan
dapat oleh keluarga
(missal sandal karet)
3 Potensial masalah untuk dicegah 2 2 Kelaurga mempunyai
3
x1=3
Skala : Cukup kesibukan yang uckup
tinggi, tetapi merawat
orang tua yang telah
lansia merupakan
penghormatan dan
pengabdian anak yang
perlu dilakukan
4 Menonjolnya masalah 1 Keluarga merasa
0x =0
2
Skala : Masalah tidak Dirasakan keadaan tersebut telah
berlangsung lama dan
tidak pernah ada
kejadian yang
mengakibatkan lansia
mengalami suatu
cidera
(terjatuh) dirumah
akibat lantai yang licin
Total skor 1
3
3

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx Hari / Tgl Tujuan Kriteria Standar Inervensi