ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTIFIKASI UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga
a. Nama KK :
b. Alamat :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Suku :
f. Agama :
g. Tgl Pengkajian :
h. Jam Pengkajian :
2. KomposisiKeluarga
Nama Anggota Hub. Status
No L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Status Imunisasi Kesehatan
Keluarga Dgn KK

3. Genogram
4. Tipe Keluarga :
(Jenis Tipe Keluarga, Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut)
5. Suku/Bangsa :
(Asal Suku Bangsa, Budaya yang berhubungan dengan kesehatan) :
6. Agama dan Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :
(Agama yang dianut, seberapa aktif terlibat dalam kegiatan agama, pelaksanaan agama)
7. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
3. Riwayat Keluarga Inti :
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah :(gambaran Tipe tempat tinggal, kondisi, dapur, kamar mandi, sanitasi, penataan rumah,
pembuangan, sampah)
2. Denah Rumah :
3. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :
4. Mobilitas Geografis Keluarga :
5. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
6. Sistem Pendukung Keluarga :
D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga :
2. Struktur Kekuatan Keluarga :
3. Struktur Peran :
4. Nilai dan Norma Keluarga :
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif :
2. Fungsi Sosialisasi :
3. Fungsi Perawatan Kesehatan Keluarga:
4. Fungsi Reproduksi :
5. Fungsi Ekonomi :
F. STRESS DAN KOPING KELUARGA
 1. Stressor yang dirasakan keluarga Jangka Panjang dan Jangka Pendek :
2. Kemampuan Keluarga berespon keluarga terhadap masalah stressor :
3. Strategi koping yang digunakan :
4. Strategi adaptasi disfungsional :
G. PEMERIKSAAN FISIK
AnggotaKeluarga
Pemeriksaan Fisik
Tn. Ny. An. An.
Riwayat Penyakit/Alergi
Keluhan yang dirasakan
BB, TB, PB
Tanda-tanda Vital
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Perut
Tangan
Kaki
Keadaan Umum
Pengkajian Keperawatan Jiwa
H. HARAPAN KELUARGA
(Terhadap Masalah Kesehatannya, Terhadap Petugas Kesehatan yang ada)
I. DATA TAMBAHAN
1. Nutrisi
2. Eliminasi
3. Istirahat Tidur
4. Aktivitas sehari-hari
5. Merokok
J. PENGELOMPOKKAN DATA
Data Subjektif Data Objektif

K. ANALISA DATA
No. Data Diagnosa Keperawatan
1. Ds.
Do.
2. Ds.
Do.
L. SKORING DAN PRIORITAS MASALAH
Diagnosa Keperawatan :
N Kriteria Ni l a i Bobot Skoring Pembenaran
o.
1. Sifat masalah :
- Tidak/Kurang Sehat 3
- Ancaman Kesehatan 2 1
- Keadaan Sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah :
- Mudah 2
- Sebagian 1 2
- Tidak Dapat 0
3. Potensi masalah untuk dicegah :
- Tinggi 3
- Cukup 2 1
- Rendah 1
4. Menonjolnya masalah :
- Masalah berat harus segera 2
ditangani
- Ada masalah tetapi tidak perlu 1 1
segera ditangani
- Masalah tidak dirasakan 0
 Jumlah
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1.
2.
3.
N. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Evaluasi

No. TUM TUK Intervensi
Keperawatan Kriteria Standar

O. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No. DiagnosaKeperawatan Tgl. Jam TindakanKeperawatan Evaluasi Paraf