ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN/NY ........

DENGAN PENYAKIT ........... DI DESA .............

PENGKAJIAN KELUARGA

HARI / TANGGAL :

JAM :

OLEH :

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………..

2. Alamat : ………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

3. Pekerjaan Kepala Keluarga : ………………………………………………..

4. Pendidikan Kepala Keluarga: ……………………………………………..

5. Komposisi Keluarga : ………………………………………………..

N NAMA J HUB. UMUR PEND BCG Status Imunisasi

O K DG
KK Polio DPT Hepati Cam
KET
tis pak

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
 Genogram :

Tiga generasi

6. Tipe Keluarga :

7. Suku Bangsa :

8. Agama :

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

10. Aktifitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

13. Riwayat keluarga inti:

14. Riwayat keluarga sebelumnya:

III. Lingkungan

15. Karakteristik Rumah: Denah Rumah

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:

17. Mobilitas geografis keluarga:

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

19. Sistem pendukung keluarga:

IV. Struktur Keluarga

20. Pola komunikasi keluarga:

21. Struktur kekuatan keluarga:

22. Struktur peran (Formal dan Informal):

23. Nilai dan Norma Keluarga:

V. Fungsi Keluarga

24. Fungsi afektif:

25. Fungsi sosial:

26. Fungsi Perawatan kesehatan:

27. Fungsi reproduksi:

28. Fungsi ekonomi:

VI. Stres dan Koping Keluarga:

29. Stresor jangka pendek dan panjang:

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor:

31. Strategi koping yang digunakan:

32. Strategi adaptasi disfungsional:

VII. Pemeriksaan Fisik : ( SEMUA ANGGOTA KELUARGA )

VIII. Harapan Keluarga

ANALISA DATA
 NO DATA (S DAN O) PROBLEM

1 DS :

DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ( MENGGUNAKAN DIAGNOSA TUNGGAL )

1.

2.

3.

Skala Prioritas Untuk Menentukan

Asuhan Keperawatan Keluarga

( Bailon dan Maglaya , 1978 )

Diagnosa keperawatan :

No Kriteria Skor Bobot Jumlah Pembenaran

1 Sifat Masalah 1

Skala :

 Tidak/ kurang sehat 3

 Ancaman kesehatan 2

 Keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan Masalah Dapat di 2

Ubah

Skala :

 Mudah
  Sebagian 2

 Tidak dapat diubah 1

3 Potensial Masalah Dapat di Cegah 1

Skala :

 Tinggi

 Cukup 3

 Rendah 2

4 Menonjolan Masalah 1

Skala :

 Masalah berat, harus 2

ditangani
1
 Ada masalah tapi tidak
perlu ditangani
0
 Masalah tidak dirasakan

Total :

Skoring :

1. Tentukan skore untuk setiap criteria

2. skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot

Skore x bobot

angka tertinggi

3. Jumlahkan skore untuk semua criteria

INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

NO DATA DOMAIN DAN DIAGNOSIS NOC NIC TTD

( NURSING OUTCOME ) (NURSING INTERVENTION

CLASSIFICATION )
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

NO HARI/ DIAGNOSA KEP. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

TANGGAL/ KELUARGA
JAM
EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA
NO HARI/TANGGAL NO EVALUASI TANDA TANGAN

DIAGNOSA

S :

O :

A :

P :
 5. CONTOH INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI / DATA DOMAIN DAN TUJUAN NOC ( NURSING NIC ( NURSING TTD
TANGGAL DIAGNOSIS OUTCOME INTERVENSI
CLASSIFICATION ) CLASSIFICATION )

1 1. Nyeri pada seluruh Domain 4 : Keluarga mampu Keluarga mampu mengenal Keluarga mampu mengenal
persendian aktivitas/istirahat mengenal masalah masalah : masalah :
kesehatan
2. Pada lutut kanan
terdapat warna
Kelas 2 : Level 1, domain IV : Level 1, domain 1 : fisiologis
kemerahan, nyeri,
aktivitas/latihan Pengetahuan dan perilaku
teraba hangat dan
bengkak Hambatan mobilitas Hasil yang menggambarkan
Level 2, kelas A : aktivitas
fisik (00085) sikap, komprehension dan
3. Skala nyeri 8 dan latihan
tindakan yang mendukung
4. Wajah meringis kesehatan
kesakitan
Level 3 : intervensi
5. ADL terbatas
Level 2, kelas S : Pengetahuan 0140 : peningkatan mekanik
6. Tidak tahu kesehatan tubuh
dampak dari
Hasil yang menggambarkan
penyakitnya
pemahaman individu dalam
7. Tidak tahu cara menerapkan informasi ttg
merawat peningkatan kesehatan,
penyakitnya mempertahankan kesh dan
pemulihan kesehatan
8. Menolak kontrol
kesehatan secara
Level 3 : intervensi :
rutin ke fas yankes
karena tidak ada 1827 : pengetahuan : mekanik
perbaikan dari tubuh
penyakitnya
Keluarga mampu Keluarga mampu memutuskan Keluarga dapat
memutuskan memutuskan :

Level 1 , domain 3 : perilaku

Level 1, domain IV :
Perawatan dukungan fungsi
Pengetahuan kesh dan perilaku
psikososial dan perubahan
gaya hidup

Level 2, kelas Q : Perilaku

kesehatan
Kelas Q : bantuan koping
Hasil yang menggambarkan
Intervensi untuk membantu
tindakan keluarga untuk
diri sendiri membangun
meningkatkan atau
kekuatan, beradaptasi dengan
memperbaiki kesehatan
perubahan fungsi atau
mencapai fungsi yang lebih
tinggi
Level 3, hasil :

1606 : berpartisipasi dalam

memutuskan perawatan Level 3 : intervensi :
kesehatan
5250 : dukungan membuat
keputusan
 Level 2, kelas R : Keyakinan
kesehatan

Hasil yang menggambarkan

ide dan persepsi keluarga yang
mempengaruhi perilaku
kesehatan

Level 3, hasil :

1700 keyakinan kesehatan

Keluarga mampu Keluarga mampu merawat : Keluarga mampu merawat :

merawat anggota
keluarga yang sakit
Level 1, domain 1 : fungsi Level 1, domain I : Fisiologis
kesehatan

Level 2, kelas A : Aktivitas

Level 2 : kelas C : Mobilisasi dan latihan

Level 3 intervensi Level 3 : intervensi

0200 : ambulasi 0224 : terapi latihanmobilitas

sendi
0203 : perubahan posisi tubuh

0208 : mobility
 0206 : pergerakan persendian

217 : pergerakan persendian

lutut

2013 : pergerakan persendian

tumit

2014 : pergerakan persendian

siku

0215 : pergerakan persendian

jari

0216 : pergerakan persendian

pangkal paha

Keluarga mampu Keluarga mampu Keluarga mampu

memodifikasi memodifikasi lingkungan memodifikasi lingkungan :
lingkungan

Level 1, domain IV : Level 1, domain IV :

Pengetahuan kesehatan dan Pengetahuan kesehatan dan
perilaku perilaku

Hasil yang menggambarkan Hasil yang menggambarkan

sikap, pemahaman dan sikap, pemahaman, dan
tindakan thd keshtan dan tindakan thd kesehatan dan
penyakit penyakit

Level 2, kelas S : Pengetahuan Level 2, kelas T : kontrol dan

 kesehatan keamanan

Hasil yang menggambarkan

pemahaman keluarga dalam
Level 3 : intervensi
pemanfaatan informasi untuk
meningktkan, 6490 ; pencegahan jatuh
mempertahankan dan
perbaikan kesehatan

Level 3, hasil :

1828 : pengetahuan :
pencegahan jatuh

Keluarga mampu Keluarga mampu Keluarga mampu

memanfaatkan memanfaatkan fasilitas memanfaatkan fasilitas
fasilitas kesehatan kesehatan : kesehatan :

Level 1, domain IV : Domain 6 : sistem kesehatan

Pengetahuan dan perilaku
Hasil yang menggambarkan
sikap, komprehension dan
tindakan yang mendukung
kesehatan
Level 2 , kelas Q : Perilaku
sehat
Intervensi untuk mendukung
pemanfaatan pelayanan
kesehatan
Level 2, kelas B :
manajemen informasi
Intervensi untuk
Hasil yang menggambarkan memfasilitasi komunikasi ttg
tindakan individu untuk pelayanan kesehatan
meningkatkan dan
memulihkan kesehatan
Level 3 : intervensi

Level 3 : Hasil 7919 : konsultasi

1603 : perilaku mencari 8100 : rujukan

pelayanan kesehatan