Lampiran 15 : Informed consent subjek 1

Lampiran 16 : Jawaban Kuisioner pre test & post test Subjek 1

.
Lampiran 17 : Informed consent subjek 2
Lampiran 18: Jawaban Kuisioner pre test & post test Subjek 2

.
Lampiran 19 : Lembar Observasi Subjek 1 & Subjek 2
 Lampiran 20 : Format Pengkajian Keluarga

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa yang Tanggal Pengkajian
mengkaji
NIM
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat Rumah & Telp
Suku
DATA KELUARGA
No Nama Status Hub. TTL Jenis Agama Kewarganeg Pendidikan Pekerjaan Status
Dalam keluarga Kelamin araan Terakhir Saat Ini Perkawainan

B. GENOGRAM
(Minimal tiga generasi disertai penjelasan)

C. TIPE KELUARGA
(Disertai penjelasan)
.................................................................................................................................................................................................................

D. SUKU BANGSA (ETNIS)

Dijelaskan sesuai dengan poin dibawah ini :
a. Latar belakang etnis keluarga/anggota keluarga
b. Tempat tinggal keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat homogen/heterogen)
c. Kegiatan keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan
d. Kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern)
e. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi
f. Penggunaan bahasa sehari-hari

E. AGAMA DAN KEPERCAYAAN

.................................................................................................................................................................................................................

F. STATUS EKONOMI KELUARGA

............................................................................................................................................................................................

G. AKTIVITAS REKREASI KELUARGA

............................................................................................................................................................................................

H. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
.....................................................................................................................................................................................
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
.....................................................................................................................................................................................

I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat keluarga sebelumnya
(Menjelaskan riwayat kesehatan dari pihak istri dan suami sebelum membentuk keluarga)
2. Riwayat kesehatan masing-masing keluarga saat ini
(Riwayat kesehatan anggota keluarga serta sumber pelayanan kesehatan yang digunakan, jika ditemukan masalah
keperawatan maka dilanjutkan dengan pengkajian lima fungsi keluarga)

J. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah (Gambarkan Denah Rumah dan ceritakan kondisi rumah
a) Suplai Air Minum, Penggunaan Alat-Alat Masak, Pengamanan Untuk Kebakaran
b) Sanitasi, Air, Fasilitas Toilet, Ada Tidaknya Sabun & Handuk
c) Pengaturan Tidur Di Dalam Rumah
d) Keadaan Umum Kebersihan Dan Sanitasi Rumah
 e) Perasaan Subyektif Keluarga Terhadap Rumah
f) Pengaturan Privasi Dan Bagaimana Keluarga Merasakan Privasi Mereka Memadai
g) Evaluasi Adanya Bahaya2 Terhadap Keamanan Rumah/Lingkungan
h) Evaluasi Adekuasi Pembuangan Sampah
i) Kaji Perasaan Puas/Tidak Dari Anggota Keluarga Secara Keseluruhan Dengan Pengaturan/Penataan Rumah
2. KARATERISTIK TETANGGA
kebiasaan, lingkungan fisik, aturan atau kesepakatan penduduk setempat, budaya yang mempengaruhi
kesehatan
.......................................................................................................................................................................................
3. MOBILITAS GEOGRAFIS KELUARGA
Kebiasaan Keluarga Berpindah Tempat. Sudah Berapa Lama Keluarga Tinggal Di Daerah Tersebut
........................................................................................................................................................................................
4. PERKUMPULAN KELUARGA DAN INTERAKSI DENGAN MASYARAKAT
.........................................................................................................................................................................................
5. SISTEM PENDUKUNG KELUARGA
.........................................................................................................................................................................................
K. STRUKTUR KELUARGA
(Dijelaskan sesuai dengan poin dibawah ini)
1. Pola Komunikasi Keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga (membuat keputusan, pengambilan keputusan, bagaimana cara keluarga dalam
mengambil keputusan)
3. Struktur Peran (peran dari masing-masing anggota keluarga baik formal maupun informal)
4. Nilai atau norma keluarga

L. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
...................................................................................................................................................................................
2. Fungsi Sosialisasi
...................................................................................................................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan
...................................................................................................................................................................................
4. Fungsi Reproduksi
...................................................................................................................................................................................
5. Fungsi Ekonomi
...................................................................................................................................................................................
M. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor Jangka pendek dan Jangka Panjang
...................................................................................................................................................................................
2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi Atau Stressor
...................................................................................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
...................................................................................................................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional
...................................................................................................................................................................................

N. PEMERIKSAAN FISIK
Status
Status Gizi Status
TTV (TD, N, Alat Bantu/ Penampil Riwayat Penyakit/ Kesehatan
No Nama (TB, BB, Imunisasi
S, P) Protesa an Umum Alergi Saat ini
BMI) Dasar

Keterangan :
Data pengkajian individu yang sakit terlampir
II. ANALISA DATA

No Data Interpretasi data Masalah

1 DS: Kaitkan 5 tugas keluarga Menyesuaikan NANDA

DO:

SKORING MASALAH
No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1 Sifat masalah:
Aktual 3
1
Potensial 2
Resiko 1
2 Kemungkinan masalah
dapat di ubah :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak Dapat 0
3 Potensi masalah untuk di
cegah:
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah:
masalah berat, harus 2
segera ditangani
Ada masalah, tidak perlu 1 1
segera ditangani
Tidak dirasakan ada 0
masalah
TOTAL NILAI

PRIORITAS MASALAH
1. Me.......
2. Me.......
3. Me....

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa TUJUAN EVALUASI Intervensi

Keperawatan umum khusus kriteria standar keperawatan
keluarga

V. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf dan Nama
S:
O:

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf dan Nama

S:
O:
A:
P:
 Lampiran Pengkajian Individu yang sakit

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit: Diagnosa Medik:

Sumber Dana Kesehatan: Rujukan Dokter/Rumah sakit:
Keadaan umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran: Edema Pola BAK....x/hr,vol...ml/hr Sianosis
GCS: Asites Hematuri sekret/ slym
TD: mmHg Bunyi Jantung:............ Oliguria irama ireguler
RR: x/menit Akral Dingin Poliuria Wheezing
S : °C Tanda Perdarahan: Disuria Ronki.....................................
N : x/menit Purpura/hematom/petekie/ Inkontenensia otot bantu napas...................
Hematemesis/melena/ Retensi alat bantu nafas....................
Takikardia epistaksis nyeri saat BAK Dispnea
Bradikardia Tanda Anemia: Pucat/ Kemampuan BAK:Mandiri/ sesak
Tubuh teraba hangat Konjungtiva Pucat/Lidah Bantu stridor
Menggigil Pucat/bibir pucat/Akral sebagian/tergantrung krepitasi
pucat Alat bantu: Tidak/ya..........
Tanda Dehidrasi: Gunakan obat: Tidak/ya....
Mata cekung/turgor kulit Kemampuan BAB: mandiri/
Berkurang/ bibir kering Bantu
pusing sebagian/tergantung
berkeringat alat bantu:
kesemutan Tidak/ya...........
rasa haus
pengisian kapiler > 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
mual Tonus otot Fungsi Penglihatan:
muntah kontraktur buram
kembung fraktur tak bisa melihat
nafsu makan: nyeri otot/tulang alat bantu..........
berkurang/tidak Drop foot, lokasi................. visus.................
sulit menelan tremor jenis........................ Fungsi pendengaran:
disphagia malaise/fatique kurang jelas
bau napas atropi tuli
kerusakan gigi/gusi/lidah/ kekuatan otot..................... Alat bnatu
Geraham/rahang/palatum postur tidak normal............ tinitus
Distensi Abdomen RPS Atas: bebas/terbatas/ Fungsi perasa
Bising usus:..........x/menit Kelemahan/kelumpuhan mampu
konstipasi (kanan/ kiri) terganggu
diare............x/hari RPS Bawah: bebas/terbatas/ Fungsi perabaan:
hemoroid, grade.......... Kelemahan/kelumpuhan kesemutan pada...............
teraba masa abdomen...... (kanan/ kiri) kebas pada.......................
stomatitis berdiri: mandiri/bantu disorientasi Parase
warna...... Sebagian/tergantung halusinasi Disartria
riwayat obat pencahar...... berjalan : mandiri/bantu Amnesia Paralisis
maag Sebagian/tergantung refleks patologis.......
konsistensi.............. Alat bantu:Tidak/ya............ kejang: sifat........lama.......
Diet khusus: Nyeri: Tidak/ya................... Frekwensi.........................
Tidak/ya................. Fungsi Penciuman
kebiasaan makan-minum: mampu
Mandiri/ bantu sebagian/ terganggu
tergantung Kulit
alergi Jaringan parut memar laserasi ulserasi
Makanan/minuman: Pus........
Tidak/Ya....................... bulae/lepuh perdarahan bawah krustae
Alat bantu: Tidak/ya...... luka bakar Kulit........Derajat............ perubahan warna.....
decubitus: grade........lokasi.............
Tidur dan Istirahat
susah tidur
waktu tidur......................................
bantuan obat,.................................
Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan diri Perawatan Diri Sehari-hari
cemas denial interaksi dengan keluaarga: Gigi- mulut kotor mandi: Mandiri/bantu sebagian/
marah Baik/terhambat................. mata kotor kulit teregantung
takut putus asa berkomunikasi: kotor Berpakaian: mandiri/bantu
depresi rendah diri Lancar/terhambat............. perineal/genitalia kotor Sebagian/tergantung
manarik diri kegiatan sosial sehari-hari: hidung kotor kuku menyisir rambut: mandiri/bantu
agresif ........................................... kotor Sebagian/tergantung
perilaku kekerasan telinga kotor
respon pasca trauma......... Rambut-kepala kotor
tidak mau melihat bagian
Tubuh yang rusak