ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA ...........

DENGAN MASALAH UTAMA ...................... PADA .............

DI DESA ...........................

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Pengkajian Keluarga
I. Data Umum
1. Nama kepala keluarga (KK) :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi keluarga :
Status Imunisasi
No Nama JK Hub Umur Pend Polio DPT Hepatitis Ket
BCG Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
Dst

Genogram
7. Tipe keluarga
8. Suku dan Bangsa
9. Agama
10. Status sosial ekonomi keluarga
11. Aktifitas rekrasi keluarga

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

12. Tahap perkembangan saat ini
13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
14. Riwayat keluarga inti
15. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah (gambar denah rumah dan diuraikan juga)
17. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
18. Mobilitas geografis keluarga
19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyaraka
20. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur keluarga

21. Pola komunikasi keluarga
22. Struktur kekuatan keluarga
23. Struktur peran (formal & informal)
Formal
Informal
24. Nilai & norma keluarga
 V. Fungsi keluarga
25. Keluarga afektif
26. Fungsi sosial
27. Fungsi perawatan keluarga
28. Fungsi reproduksi
29. Fungsi ekonomi

VI. Stres dan Koping Keluarga

30. Stresor jangka pendek dan panjang
31. Kemampuan keluarga dalam merespon terhadap situasi dan stresor
32. Strategi koping yang digunakan
33. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan KK Aggt Kelg 1 Aggt Kelg 2 Aggt Kelg 3 Aggt Kelg dst..
fisik
Tekanan
darah
Nadi
Suhu
RR
BB

Kepala
Rambut
Kulit
Mata
Hidung
Mulut &
tenggorokan
Telinga
Leher
Dada
Perut
Ekstremitas
Eliminasi

VIII. Harapan Keluarga

B. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Penyebab
1 DS : -

DO : -

Dst. DS : -

DO : -
 C. Diagnosa Keperawatan
1. ...........................
2. ............................
Dst .............................

Prioritas Masalah
Skoring Data
1. ..............................
Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1. Sifat masalah. Skala : 1
aktual 3
Resiko 2
Potensial 1

2. Kemungkinan masalah 2
dapat diubah.
Skala :Mudah 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0

3. Potensial masalah untuk 1

dicegah
Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah. 1
Skala : masalah berat
harus segera di tangani
2
Ada masalah tp tdk
perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan
0

Jumlah skor =

Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :

1. .................................
2. ...................................
Dst..............
D. Rencana Keperawatan
Tujuan Umum/jangka Tujuan Khusus/jangka Kriteria Hasil/Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
panjang pendek Kriteria Standart
1

Dst

E. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Respons Keluarga
1

Dst

F. EVALUASI
No Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan
1

Dst