FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AKADEMIK

A. PENGKAJIAN (Tanggal :)
I. Data Umum
1. Kepala Keluarga :
2. Alamat Dan Telepon :
3. Pekerjaan Kk :
4. Pendidikan Kk :
5. Komposisi Keluarga :

No Nama Jenis Hub. Umur Pend Status Imunisasi Ket

kel kel. Polio DPT Hepatitis campak
KK

Genogram :

6. Tipe Keluarga :
..
7. Suku Bangsa :
..
8. Agama :
.
9. Status Sosial Ekonomi :
.

1
 10. Aktivitas Rekreasi Keluarga
.
.

II. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
.
.

12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

.
.

13. Riwayat kesehatan keluarga inti

.
.

14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

.
.

III. Data Lingkungan

15. Karakteristik rumah

...
Denah rumah

2
 16. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

....
17. Mobilitas geografis keluarga

....

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan

masyarakat

19. Sistem pendukung keluarga

....

IV. Struktur Keluarga

20. Struktur peran

....

21. Pola komunikasi keluarga

....

22. Struktur kekuatan keluarga

....

23. Fungsi ekonomi

3

....

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi mendapatkan status sosial

....

25. Fungsi pendidikan

....

26. Fungsi sosialisasi

....

27. Fungsi pemenuhan (perawatan / pemeliharaan)

kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan

....
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

....

c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

....

d. Kemampuan keluarga memelihara / memodifikasi

lingkungan rumah yang sehat

4

....

e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

....

28. Fungsi religious

....

29. Fungsi rekreasi

....

30. Fungsi reproduksi

....

31. Fungsi afeksi

....

VI. Stress Dan Koping Keluarga

32. Stressor jangka pendek dan panjang

....

33. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

5

....

34. Strategi koping yang digunakan

....

35. Strategi adaptasi disfungsional

....

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

....

....

....

....

....

VIII. Harapan Keluarga

6

....

....

....

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis Dan Sintesis Data

No Data Masalah Penyebab

1 Subyektif :

Obyektif :

2 Subyektif :

Obyektif :

3 Subyektif :

Obyektif :

7
II. Perumusan Diagnosis Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan (PES)

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan

Diagnosa : .
No Kriteria Skor pembenaran
Dx
1 a. Sifat masalah

b. Kemungkinan masalah
dapat diubah

c. Potensial masalah
untuk dicegah

d. Menonjolnya masalah
Total

8
Diagnosa : .
No Kriteria Skor pembenaran
Dx
2 a. Sifat
masalah

b. Kemungki
nan masalah dapat
diubah

c. Potensial
masalah untuk dicegah

d. Menonjoln
ya masalah
Total

Diagnosa : .
No Kriteria Skor pembenaran
Dx
3 a. Sifat
masalah

b. Kemungki
nan masalah dapat
diubah

9
 c. Potensial
masalah untuk
dicegah

d. Menonjoln
ya masalah
Total

IV. Daftar Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis keperawatan skor

1

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis keperawatan:
Tujuan Criteria Hasil /standart Intervensi

10
D. IMPLEMENTASI

No. tanggal Diagnosis Implementasi

&waktu keperawatan
1

11
 2

E. EVALUASI

Prioritas No Dx Evaluasi
keperawatan
1 S :

12
 O:

A:

P :

2 S :

O:

A:

P :

3 S :

O:

A:

P :

PETUNJUK
PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN (Tanggal : cukup jelas)

13
I. Data Umum
1. Identitas kepala keluarga
Nama Kepala Keluarga : cukup jelas
Pekerjaan Kk : cukup jelas
Pendidikan Kk : cukup jelas
Agama : cukup jelas
Suku : cukup jelas
Alamat Dan Telepon : cukup jelas

2. Komposisi Keluarga :,
Komposisi ini biasanya terdiri dari nama, jeniskelamin,
hubungan dengan KK, umur, pendidikan dan status imunisasi
dari masing-masing anggota keluarga yang dibuat dalam
bentuk table untuk memudahkan pengamatan.
Contoh cara pengisian komposisi keluarga
No Nama Jenis kel Hub. Umur Pend Imunisasi KB
KK
1 Tn. S Laki-laki KK 45 th SMA - -
2 Ny.P Perempuan Istri 40 th SMA - Pil
3 An. W Perempuan Anak 11 th SD Lengkap -

3. Genogram :
Adalah symbol-simbol yang dipakai dalam pembuatan
genogram untuk menggambarkan susunan keluarga, sebagai
berikut :

14
 a. Anggota keluarga yang lebih tua berada di sebelah kiri
b. Umur anggota keluarga ditulis pada symbol laki-laki atau
perempuan
c. Tahun dan penyebab kematian ditulis di sebelah symbol
laki-laki atau perempuan
d. Paling sedikit disusun 3 generasi
4. Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala
atau masalah yang terjadi
Contoh :
Keluarga ini tergolong dala Nuclear family karena dalam satu
rumah terdapat ayah, ibu dan anak sehingga akan dapat
mempercepat penularan penyakit jika salah satu anggota
keluarga menderita penyakit yang dapat menular
5. Suku Bangsa (Etnis)
a. Latar belakang etnis keluarga atau anggota keluarga.
Dikaji asal suku bangsa terkait dengan kesehatan

Contoh :
Keluarga ini bebudaya suku jawa yang mempunyai
anggapan makan tidak makan asal kumpul
b. Tempat tinggal keluarga (bagian dari sebuah lingkungan
yang secara etnis bersifat homogen)

15
 Contoh :
di daerah tempat tinggal keluarga Tn. S sebagian besar
masyarakat adalah etnis jawa, ada beberapa etnis
Madura namun bersifat homogen
c. Kegiatan-kegiatan keagamaan, ssosial, budaya, rekreasi,
pendidikan (apakah kegiatan ini berada dalam kelompok
budaya keluarga)
Contoh :
Ada beberapa kegiatan lingkungan yang masih
berhubungan erat dengan nilai etnis diantaranya
selamatan, dll
d. Kebiasaan-kebiasaan diet dan berbusana (tradisional dan
modern)
Contoh :
Tn.S dan Ny. P masih menggunakan pola busana
tradisional dengan menggunakan kein, kebaya, sarung
sedangkan anaknya berbusana dan diet keluarga masih
menganut nilai tradisional
e. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern
Contoh :
Pengambil keputusan adalah kepala keluarga tetapi
sebelumnya melalui proses musyawarah bersama
anggota keluarga yang satu rumah

16
 f. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluargadan
praktisi.
g. Dikaji apakah keluarga mengunjungi pelayanan praktisi,
terlibat dalam praktek pelayanan kesehatan tradisional
atau memiliki kepercayaan tradisional dalam bidang
kesehtan
Contoh :
Menurut keterangan Ny. P jika ada anggota keluarga yang
sakit dibawa ke RS.
h. Penggunaan bahasa sehari-hari di rumah
Contoh :
Bahasa yang digunakan adalah bahasa jawa, kadang-
kadang menggunakan bahasa Indonesia saat berbicara
dengan orang asing. Tidak ada hambatan komunikasi
dalam keluarga khususnya penggunaan bahasa.
6. Agama dan kepercayaan
a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktek
keyakinan beragama
Contoh :
Tidak, seluruh anggota keluarga menganut agama Islam
dan memiliki pandangan sama dalam praktek keyakinan
beragama

17
 b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan
agama atau organisasi keagamaan lain
7. Status Sosial Ekonomi :
Siapa sajakan anggota keluarga yang bekerja dan isikan
penghasilan masing-masing anggota keluarga sebagai
pemasukan keluarga dan catat pengeluaran masing-masing
anggota keluarga
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga
Aktivitas apa saja yang dilakukan keluarga secara bersama
yang bertujuan untuk penyegaran kembali fisik dan mental
atau untuk mendapatkan kesenangan dan kepuasan.

II. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga adalah mengkaji keluarga
berdasarkan tahap perkembangan keluarga berdasarkan
Duvall, ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti dan
mengkaji sejauh mana keluarga melaksanakan tugas sesuai
tahap perkembangan.
Contoh :
Anak tertua berusia 19 tahun saat ini sudah bekerja berarti
keluarga ini pada tahap keluarga dengan anak dewasa.

18
 2. Tugas perkembangan keluarga yang
belum terpenuhi
Tahap ini ditentukan sampai dimana perkembangan keluarga
saat ini dan tahap yang mana yang belum terpenuhi

III Riwayat kesehatan keluarga

1. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Di sini diuraikan riwayat keluarga sebelum membentuk
keluarga sampai saat ini
Contoh :
Riwayat keluarga dari pihak suami :
Keluarga suami sebagian besar tinggal di luar pulau
jawa Ayah dari Tn. S meninggal karena hipertensi.
Ibunya dan saudara yang lain sehat.
Riwayat keluarga dari pihak istri :
Bapak dari Ny.P pernah sakit hernia dan sudah
dilakukan operasi, ibu dan saudara yang lain sehat.
2. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga saat ini
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti,
meliputi riwayat oenyakit keturunan, riwayat kesehatan
masing-masing anggota dan sumber pelayanan kesehatan
yang digunakan keluarga
Contoh singkat :

19
 Tn.S keadaan sehat tidak pernah sakit serius
Ny.P tiga tahun yang lalu pernah megalami perdarahan
diluar siklus haid selama 1 bulan diperiksakan ke dokter
dan dilakukan kuretase di RSAL Dr. ramelan. Enam
bulan yang lalu melakukan pemeriksaan pap smear dan
hasil tidak ada kelainan.
An.W keadaan sehat tidak pernah sakit serius.

IV. Pengkajian Data Lingkungan

1. Karakteristik rumah
a. Denah rumah/ gambar tipe tempat tinggal (rumah,
apartemen, sewa kamar, dll)
Toko, Ruang tamu, kamar tidur, ruang makan, ruang
keluarga, dapur, kamar mandi, tempat jemuran
b. Gambaran kondisi rumah (interior dan eksterior)
Interior rumah terdiri dari jumlah kamar dan tipe
kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll)
Penggunaan kamar dan pengaturan kamar
Kondisi dan kecukupan perabot
Penggunaan penerangan, ventilasi atau pemanas
Lantai, tangga, susunan dan bangunan dalam
kondisiadekuat/ tidak
Contoh :

20
 Jumlah kamar terdiri dari ruang tamu, 4 kamar tidur,
dapur, kamar mandi, dan sebuah gudang. Dibagian
depan/ teras dilengkapai 1 set meja kursi dari rotan.
Penataan perabotan dalam rumah terkesan tidak rapid an
sempit. Penerangan cukup, lantai dari keraik, tembok
permanen, kuat dan dapat melindungi suhu dingin dan
gangguan keamanan. Kamar depan masih dijangkau oleh
penerangan, ventilasi namun kamar yang lain terkesan
kurang.
2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
a. Mobilitas geografis keluarga
b. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
c. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

a. Struktur peran
Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik
formal maupun informal dan siapa yang menjadi model peran
dalam keluarga dan adakah konflik dalam pengaturan peran
yang selama ini dijalani.
Contoh :
Peran kepala keluarga mencari nafkah, tugas istri merawat
anak disamping itu membantu panghasilan suami dengan

21
 berjualan di rumah dan menerima jahitan. Pendidikan anak
dilakukan bersama. Model peran yang dianut dominan di
bapak dan tidak ada konflik peran di keluarga.
b. Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota
keluarga, bahasa yang digunakan, frekuensi dan kualitas
komunikasi yang berlangsung dala keluarga dan adakah hal/
masalah yang tertutup untuk didiskusikan.
Contoh :
Pola komunikasi keluarga dilakukan secara terbuka, bahasa
yang dipakai adalah bahasa jawa, kadang-kadang bahasa
Indonesia, keluarga tidak memeiliki kesulitan bahasa dalam
penerimaan pesan, frekuensi komunikasi dilakukan setiap hari
dan tidak ada masalah berkomunikasi dalam keluarga.
c. Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan
mempengaruhi anggota keluarga untuk mengubah perilaku :
Siapa yang membuat/ pengambil keputusan dalam
keluarga
Bagaimana cara keluarga mengambil keputusan (otoriter,
musyawarah/ kesepakatan, diserahkan kepada masing-
masing idividu)

22
 Apalak keluarga merasa puas dengan pola kekuatan yang
dianut
d. Nilai/ norma keluarga
Menjelaskan mengenai nilai norma yang dianut keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan.
Contoh :
Norma keluarga yang berkaitan dengan kesehatan adalah bila
ada keluarga yang sakit periksa ke sarana kesehatan dan
menjalani hidup berdasarkan tuntutan agama Isam.

V. Fungsi Keluarga
a. Fungsi afektif
Mengkaji gambaran diri keluarga, perasaan memiliki dan
dimiliki keluarga, dukngan keluarga terhadap anggota
keluarga lainnya, kehangatan dalam keluarga dan keluarga
mengembangkan sikap saling menghargai.
Contoh :
Menurut Ibu, Sikap dan hubungan antar anggota keluarga baik
b. Fungsi sosialisasi
Bagaimana interaksi atau hubungan dalam anggota keluarga
dan sejauh mana anggota keluarga belajar disiplin, norma,
tahu budaya dan perilaku.
Contoh :

23
 Interaksi dalam keluarga baik dan keluarga mendidik anak-
anaknya dengan disiplin tinggi dengan cara berpakaian yang
rapi.
c. Fungsi reproduksi
Megkaji berapa jumlah anak, merencanakan jumlah anggota
keluarga, metode apa yang digunakan dalam mengendalikan
jumlah anggota keluarga.
Contoh :
Jumlah anak 3 orang, 1 perempuan dan 2 laki-laki. Jarak anak
ke-1 da ke-2 adalah 3 tahun, dan ke-2 dan ke-3 adalah 5
tahun dan ibu mengikuti KB suntik.
d. Fungsi ekonomi
Mengkaji sejauh mana keluarga memenuhi kebutuhan
sandang, pangan dan papan dan memanfaatkan sumber yag
ada di masyarakat dalam upaya meningkatkan satus
kesehatan keluarga.
Contoh :
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari, dll
e. Fungsi pemenuhan (perawatan / pemeliharaan) kesehatan
Sejauh mana keluarga menyiapkan makanan, pakaian,
perlindungan terhadap anggota keluarga yang sakit,
pengetahuan keluarga mengenai sehat dan sakit,

24
 kesanggupan keluarga melakukan pemenuhan tugas
perawatan keluarga.
Mengenal masalah kesehatan
Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
Kemampuan keluarga memelihara / memodifikasi
lingkungan rumah yang sehat
Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

VI. Stress Dan Koping Keluarga

Stressor jangka pendek dan panjang
Stresor jangka pendek yaitu yang dialami keluarga dan
memerlukan penyelesaian dalam waktu 6 bulan dan stressor
jangka panjang adalah stressor yang memerlukan
penyelesaian lebih dari 6 bulan.
Contoh :
Ibu menyatakan tidak ada masalah yang berat selama ini.
Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Mengkaji sejauh mana keluarga berespon terhadap situasi
dan stressor.
Contoh :
Bila ada masalah kesehatan secepatnya dibawa ke Dokter
Strategi koping yang digunakan

25
 Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila
menghadapi permasalahan.
Contoh :
Jika ada masalah dibicarakan bersama keluarga untuk
dimusyawarahkan.
Strategi adaptasi disfungsional

26
 KEGIATAN KE KELUARGA BINAAN

1. FASE PERKENALAN
a. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien,
mendiskusikan kontak hubungan perawat-keluarga (seperti :
tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi lama satu
kunjungan); ciptakan suasana yang menyenangkan
b. Kunjungan berikutnya
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasi tujuan,
kunjungan memperlihatkan perhatian / minat terhadap
masalah sekarang dan saat ini (her and now) dan melakukan
modifikasi rencana sesuai dengan masalah yang
dihadapi saat ini.

2. TEKNIK KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap menghargai; mendengar secara aktif;
memfasilitasi respon klien; menggunakan kata-kata yang mudah
dimengerti; tanyakan jika ada pertanyaan yang tidak jelas dan
beri contoh

3. PENDEKATAN KOLABORATIF (Patnership approach)

Sertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi
dan evaluasi asuhan; mendorong diskusi yang menjadi
perhatian klien; hargai kemampuan klien dalam diskusi dan
peran serta keluarga dalam asuhan.

4. TERMINASI
Klasifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui; buat
rencana yang akan datang dengan klien (misalnya; jadual,
tujuan dan persiapan kunjungan berikutnya)

27
 KOMUNIKASI TERAPEUTIK
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO VARIABEL YANG DINILAI

1 Tahap Preinteraksi
Mengumpulkaan data tentang pasien
Mengekplorasi perasaan, fantasi & ketakutan diri
Membuat rencana pertemuan dengan pasien
2 Tahap Orentasi
Memberikan salam & tersenyum pada pasien
Melakukan validasi (kognitif, psikomotor, afektif) (biasanya
pada pertemuan lanjutan)
Memperkenalkan nama perawat
Menanyakan nama panggilan kesukaan pasien
Menjelaskan tanggung jawab perawat & pasien
Menjelaskan peran perawat & pasien
Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
Menjelaskan tujuan
Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
kegiatan
Menjelaskan kerahasiaan
3 Tahap Kerja
Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
Menanyakan keluhan utama
Memulai kegiatan dengan cara yang baik
Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
4 Tahap Terminasi
Menyimpulkan hasil kegiatan : evaluasi proses & hasil
Memberikan reinfocement positif
Merencanakan tindak lanjut pasien
Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
5 Dimensi respon
Berhadapan
Mempertahankan kontak mata
Tersenyum pada saat yang tepat
Membungkuk kearah pasien
Mempertahankan sikap terbuka

28
 LEMBAR PERSETUJUAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini setelah mendapatkan

penjelasan tentang maksud dan tujuan dari kegiatan praktika
keperawatan komunitas I, menyatakan bersedia/tidak bersedia*)
berpartisipasi sebagai keluarga binaan dari Mahasiswa Stikes
Hang Tuah Surabaya atas nama :
Nama :
NIM :
Yang akan melaksanakan asuhan keperawatan pada keluarga
saya sesuai waktu yang telah kami sepakati.
Tanda tangan saya menunjan bahwa saya :
Nama :
Tempat/tgl Lahir :
Alamat :
Status dalam klg :
1. Telah mendapatkan informasi atau penjelasan tentang
pelaksanaan asuhan keperawatan yang akan dilakukan
pada keluarga saya dan penjelasan tentang peran saya dan
keluarga
2. Saya mengerti bahwa catatan tentang keluarga saya dijamin
kerahasiaannya dan semua berkas yang mencantumkan
identitas saya dan jawvaban yang saya berikan hanya
diperlukan untuk dokumentasi asuhan keperawatan
keluarga dan hanya peneliti yang mengetahui kerahasiaan
identitas keluarga saya]
3. Saya mengerti dan menerima manfaat dari kegiatan ini
unutk keluarga saya.
Oleh karena itu saya secara sukarela dan tanpa paksaan dari
pihak manapun bersedia/tidak bersedia*) berperan serta dalam
kegiatan ini
,.2015
Tanda tangan,

29
LEMBAR PRESENSI KEHADIRAN DALAM HOME VISIT

NO HARI/TGL KEGIATAN TANDA

TANGAN
KELUARGA
Tahap Orientasi
(Penjelasan Maksud dan Tujuan,
persetujuan, kontrak)
Tahap Kerja :
1. Pengkajian
2. Menegakkan diagnosa dan
perencanaan
3. Pelaksanaan
4. Evalusi
Tahap Terminasi

30
 LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA
PRAKTIKUM KEPERAWATAN KOMUNITAS I

TANGAL/JAM KEGIATAN TANDA

TANGAN
KELUARGA

31
 LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA
PRAKTIKUM KEPERAWATAN KOMUNITAS I

TANGAL/JAM KEGIATAN TANDA

TANGAN
KELUARGA

32
 LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA
PRAKTIKUM KEPERAWATAN KOMUNITAS I

TANGAL/JAM KEGIATAN TANDA

TANGAN
KELUARGA

33
 LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA
PRAKTIKUM KEPERAWATAN KOMUNITAS I

TANGAL/JAM KEGIATAN TANDA

TANGAN
KELUARGA

34
 LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA
PRAKTIKUM KEPERAWATAN KOMUNITAS I

TANGAL/JAM KEGIATAN TANDA

TANGAN
KELUARGA

35
 LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA
PRAKTIKUM KEPERAWATAN KOMUNITAS I

TANGAL/JAM KEGIATAN TANDA

TANGAN
KELUARGA

36