FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KELUARGA
6. Status Imunisasi :
No Nama JK Umur Imunisasi Ket
BCG Polio DPT Hepatitis Campak
D. Struktur Keluarga
21. Pola Komunikasi Keluarga:
………………………………………………………………………………………
…………...………………………………………………………………………….
22. Struktur Kekuatan Keluarga (Cara pengambilan keputusan, Peran serta anggota
keluarga dalam mengambil keputusan, dan pengambil keputusan paling dominan):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
23. Struktur Peran (peran formal, peran informal, konflik peran, dan model peran):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
24. Nilai atau Norma Keluarga:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
E. Fungsi Keluarga
25. Fungsi Afektif:
Fungsi yang mengembangkan proses interaksi dalam keluarga. Sosialisasi
dimulai sejak lahir dan keluarga merupakan tempat individu untuk belajar
bersosialisasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
26. Fungsi Sosialisasi:
Fungsi yang mengembangkan proses interaksi dalam keluarga. Sosialisasi dimulai
sejak lahir dan keluarga merupakan tempat individu untuk belajar bersosialisasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
27. Perawatan Kesehatan (Definisi sehat sakit oleh keluarga, Kebiasaan
menggunakan obat/alkohol/tembakau, Peran keluarga dalam praktik perawatan
kesehatan):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
28. Fungsi Perawatan Kesehatan (mengenal masalah, mengambil keputusan, merawat
anggota keluarga yang sakit, memodifikasi lingkungan, dan memanfaatkan
fasilitas kesehatan):
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
29. Fungsi Reproduksi : fungsi keluarga untuk meneruskan kelangsungan keturunan
G. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia (Praktik Diet Keluarga, Istirahat dan tidur
Keluarga, Olahraga atau mobilisasi, Pola Eliminasi, dan Personal Higiene)
V. CATATAN KEPERAWATAN
Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan pada keluarga setiap hari dan mengetahui respon klien terhadap setiap tindakan yang telah
diberikan
TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
JAM DX
11/5/2019 1 S: …………………………..
10.00 WIB ……………………. O: ………………………….
A: ………………………….
P: ………………………….
Dst
87
NAMA INTERVENSI
DIAGNOSA RTL PARAF
YANG TELAH
KEPERAWATAN
DILAKUKAN
……………… …………………… ………………. …………………. ………..
……………… …………………… ………………. …………………. ………..