0
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA
C. Pohon Masalah
1
E. Diagnosa keperawatan dan prioritas
2
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ……… ( P/L ) Tanggal Pengkajian : ………………..
Umur : ……… RM No. : ……………….
Informan : ………
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: ………… N: ………… S: ……….. P: ……………
2. Ukur : TB: ……… BB: …… Turun Naik:
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………
3
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : ..........................................................................................
c. Peran : .........................................................................................
3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti :
……………………………………………………………………
4
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian
tidakseperti
biasanya
Jelaskan:
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………
2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gagap
Inkoheheren
Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : …………………………………………………………………...
3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ………………………………………………………………………
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Gembira Khawatir
berlebihan
Jelaskan : ………………………………………………………………………
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : …………………………………………………………………………
5
8. Proses Pikir :
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Perseverasi
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kntrol pikir
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang Ggn daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : …………………………………………………………………………
6
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama: s/d
Tidur malam lama: s/d
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: s/d
6. Penggunaan obat :
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan :
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
7
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
……………………………………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pekerjaan , uraikan
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan ekonomi, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………
Obyektif :………………………
8
2. Subyektif :…………………….
Obyektif :………………………
3. Subyektif :…………………….
Obyektif :………………………
9
XIII. POHON MASALAH :..........................
10
B. RENCANA KEPERAWATAN
11
TGL NO DX KEP RENCANA KEPERAWATAN
DX TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
12
TGL NO DX KEP RENCANA KEPERAWATAN
DX TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
13
C. IMPLEMENTASI & EVALUASI
14
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
15
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
16
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
17
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
18
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
19
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
20
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
21
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
22
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
23
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
24
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
25
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
26
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
27
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
28
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
29
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
30
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
31
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
32
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
33
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
34
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
35
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
36
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
37
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
38
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
39
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
40
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
41
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
42
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan :
4. Tindakan keperawatan :
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
43
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
44
EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN HARGA DIRI RENDAH & KELUARGANYA
Nama Pasien :
Ruangan :
Nama Mahasiswa :
Petunjuk :
- Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
- Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi
N KEMAMPUAN TANGGAL
O EVALUASI
A Pasien
1 Menyebutkan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2 Menilai kemampuan yang masih dapat digunakan
3 Memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
4 Melatih kemampuan yang telah dipilih
5 Melaksanakan kemampuan yang telah dilatih
6 Melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal
B Keluarga
1 Menjelaskan pengertian dan tanda-tanda orang yang
mengalami harga diri rendah
2 Menyebutkan tiga cara merawat pasien harga diri rendah
(memberikan pujian, menyediakan fasilitas untuk pasien,
dan melatih pasien melakukan kemampuan)
3 Mampu mempraktikkan cara merawat pasien
4 Melakukan tindak lanjut sesuai rujukan
45
EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN ISOLASI SOSIAL& KELUARGANYA
Nama Pasien :
Ruangan :
Nama Mahasiswa :
Petunjuk :
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi
N KEMAMPUAN TANGGAL
O EVALUASI
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab isolasi social
2 Menyebutkan manfaat berinteraksi dengan orang lain
3 Menyebutkan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
4 Berkenalan dengan satu orang
5 Berkenalan dengan dua orang atau lebih
6 Memiliki jadwal kegiatan berbincang-bincang dengan orang
lain sebagai salah satu kegiatan harian
7 Melakukan perbincangan dengan orang lain sesuai dengan
jadwal harian
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian, tanda-tanda dan gejala isolasi
social
2 Menyebutkan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
3 Mendemontrasikan cara merawat pasien isolasi sosial
4 Menyebutkan tempat rujukan yang sesuai untuk pasien
isolasi social
46
EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN HALUSINASI& KELUARGANYA
Nama Pasien :
Ruangan :
Nama Mahasiswa :
Petunjuk :
Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi
N KEMAMPUAN TANGGAL
O EVALUASI
A Pasien
1 Mengenal jenis halusinasi
2 Mengenal isi halusinasi
3 Mengenal waktu halusinasi
4 Mengenal frekuensi halusinasi
5 Mengenal situasi yang menimbulkan halusinasi
6 Menjelaskan respons terhadap halusinasi
7 Mampu menghardik halusinasi
8 Mampu bercakap-cakap jika terjadi halusinasi
9 Membuat jadwal kegiatanharian
10 Melakukan kegiatan harian sesuai dengan jadwal
11 Minum obat secara teratur
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian halusinasi
2 Menyebutkan jenis halusinasi yang dialami oleh pasien
3 Menyebutkan tanda dan gejala halusinasi pasien
4 Memperagakan latihan cara memutus halusinasi pasien
5 Mengajak pasien bercakap-cakap saat pasien berhalusinasi
6 Memantau aktifitas sehari-hari pasien sesuai jadwal aktifitas
47
EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN PERILAKU KEKERASAN&
KELUARGANYA
Nama Pasien :
Ruangan :
Nama Mahasiswa :
Petunjuk :
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi
N KEMAMPUAN TANGGAL
O EVALUASI
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab PK
2 Menyebutkan tandadan gejala PK
3 Menyebutkan PK yang dilakukan
4 Menyebutkan akibat PK
5 Menyebutkan cara mengendalikan PK
6 Mempraktikkan latihan cara mengendalikan fisik 1
7 Mempraktikkan latihan cara fisik 2 dan memasukkan ke
dalam jadwal
8 Mempraktikkan latihan cara verbal dan memasukkan ke
dalam jadwal
9 Mempraktikkan latihan cara spritual dan memasukkan ke
dalam jadwal
10 Mempraktikkan latihan cara minum obat dan memasukkan
ke dalam jadwal
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian PK dan proses terjadinya masalah
PK
2 Menyebutkan cara merawat pasien PK
3 Mempraktikkan cara merawat pasien PK
4 Membuat jadwal aktifitas dan minum obat pasien di rumah
(perencanaan pulang)
48
EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN WAHAM& KELUARGANYA
Nama Pasien :
Ruangan :
Nama Mahasiswa :
Petunjuk :
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi
N KEMAMPUAN TANGGAL
O EVALUASI
A Pasien
1 Berkomunikasi sesuai dengan kenyataan
2 Menyebutkan cara memenuhi kebutuhan yang tidak
terpenuhi
3 Mempraktikkan cara memenuhi kebutuhan yang tidak
terpenuhi
4 Menyebutkan kemampuan positif yang dimiliki
5 Mempraktikkan kemampuan positif yang dimiliki
6 Menyebutkan jenis, jadal, dan waktu minum obat
7 Melakukan jadwal aktifitas dan minum obat sehari-hari
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian waham dan proses terjadinya
waham
2 Menyebutkan cara merawat pasien waham
3 Mempraktikan cara merawat pasien waham
4 Membuat jadwal aktifitas dan minum obat pasien di rumah
(perencanaan pulang)
49
EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI&
KELUARGANYA
Nama Pasien :
Ruangan :
Nama Mahasiswa :
Petunjuk :
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi
N KEMAMPUAN TANGGAL
O EVALUASI
A Pasien
1 Menyebutkan pentingnya kebersihan diri
2 Menyebutkan cara membersikan diri
3 Mempraktikkan cara membersihkan diri dan memaskkan
dalam jadwal
4 Menyebutkan cara berdandan
5 Mempraktikkan cara berdandan dan memasukkan kedalam
jadwal
6 Menyebutkan cara makan yang baik
7 Mempraktikkan cara makan yang baik dan memasukkan ke
dalam jadwal
8 Menyebutkan cara BAB/BAK yang baik
9 Mempraktikkan cara BAB/BAK yang baik dan memasukkan
dalam jadwal
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian perawatan diri dan proses
terjadinya masalah defisit perawatan diri
2 Menyebutkan cara merawat pasien defisit perawatan diri
3 Mempraktikkan cara merawat pasien defisit perawatan diri
4 Membuat jadwal aktfitas dan minum obat pasien di rumah
(perencanaan pulang)
50
EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN RISIKO BUNUH DIRI& KELUARGANYA
Nama Pasien :
Ruangan :
Nama Mahasiswa :
Petunjuk :
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi
N KEMAMPUAN TANGGAL
O EVALUASI
A Pasien
1 Menyebutkan cara mengamankan benda-benda berbahaya
2 Menyebutkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
3 Menyebutkan aspek positif diri
4 Menyebutkan koping konstruktif untuk mengatasi masalah
5 Menyebutkan rencana masa depan
6 Membuat rencana masa depan
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian bunuh diri dan proses terjadinya
bunuh diri
2 Menyebutkan tanda dan gejala risiko bunuh diri
3 Menyebutkan cara merawat pasien risiko bunuh diri
4 Membuat jadwal aktifitas dan minum obat pasien di rumah
(perencanaan pulang)
5 Memberikan pujian atas kemampuan pasien
51
FORMAT JADWAL KEGIATAN PASIEN
KEMAMPUAN PASIEN
NO. WAKTU JENIS KEGIATAN
MANDIRI BANTUAN TERGANTUNG
52
53