LAMPIRAN

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 1
Format Asuhan Keperawatan Jiwa

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : …………………………….….. (L//P)
Umur : …………………..………….…
Alamat : ……………………………...…
Pendidikan : ...................................................
Agama : ...................................................
Status pernikahan : ...................................................
Dx Medis :……………………………........
Pekerjaan : ………………….…………..…
No RM : ……………………………...…
Tanggal pengkajian : …………………………...……
Tanggal MRS : …………………………..…….

II. ALASAN MASUK

a. Data
Primer……………………………………………………………………………………
…….……………………………..……………………………………………………...
………..............................................................................................................................
b. Data
Sekunder………………………………………………………………………………...
………..
……………………………………………………………………………………..........
............................................................................................................................

III. FAKTOR PRESIPITASI

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….....
.............................................................................................................................................
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………........
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
……….

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 2
 ……………………………………………………………………………....................
...........................................................................................................................
3. a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
…....................................................................................................................................
...........
b. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1.Aniaya fisik … … … …
2.Aniaya seksual … … … …
3.Penolakan … … … …
4.Kekerasan dlm keluarga … … … …
5.Tindakan criminal … … … …

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan
perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Resiko tinggi kekerasan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan
regiment terapeutik
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan
dan perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berdukadisfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Lain-lain,
jelaskan ..................

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 3
 Hubungan keluarga : ……………………………………………………..
…………………………………………………………..
Gejala : ……………………………………………………..…........
Riwayat pengobatan : ……………………………………………..…………
Masalah Keperawatan:
 Koping keluarga tidak
efektif : ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak
efektif : kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain,
jelaskan ..................

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum : ………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….………
2. Tanda vital :
TD : …….mm/Hg
N :……..x/m
S :……....°c
RR : ……..x/m
3. Ukur :
BB …….kg TB…….cm
4. Keluhan fisik : .....................................................
Masalah Keperawatan :
 Risiko tinggi perubahan suhutubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Risiko Tinggi erhadap Transmisi Infeksi
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari
kebutuhan Tubuh
 Perubahan Nutrisi: Lebih dari kebutuhan
Tubuh
 Kerusakan Menelan
 Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Eliminasi urine
 Kerusakan integritas kulit
 Lain-lain,
jelaskan…………………………..

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan Gambar :

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 4
 Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Koping keluarga tidak
efektif : ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak
efektif : kompromi
 Koping keluarga :
potensial untuk pertumbuhan
 Lain-lain, jelaskan...........

2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………...........
...................................................................................................................................
b. Identitas : ………………………................................................
……………………………………………………………………………………...
…………………………...........................................................................................
c. Peran : ………………………................................................
……………………………………………………………………………………...
…………………………...........................................................................................
d. Ideal diri :
……………………………………………………………………………………..
…………………………..........................................................................................
e. Hargadiri :
……………………………………………………………………………………...
…………………………...........................................................................................
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Pengabaian
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah situasional
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
………………………………………..……………...............................................
………………………………………..……………...............................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
…………………………………………………..………………………………..
……………………..……………………………………………………..…........
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
…………………………………………………..………………………………..
………………………..……………………………………………………..........
Masalah Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 5
 verbal
 Kerusakan interaksi
sosial
 Isolasi sosial
 Lain-lain,
jelaskan.............

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
……………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..…......
b. Kegiatan ibadah
…………………………………………………..
……………………………………………………..
………………………………………………………........
Masalah Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..............

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
……………………………………………………….……...
…………………………………………………..………...
…………………………………………………......
Masalah Keperawatan:

 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting)

 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting)
 Lain-lain, jelaskan.........................................

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Ketidakmampuan memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
…………………………… …………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan................

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 6
 3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
……………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..……..........
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatism
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif : Sebutkan
 Command automatism ………………….
Jelaskan:
…………………………………………………......
…………………………………………………………..
………………………………………………………............
Masalah Keperawatan :
 Risiko tinggi cidera  Intoleransi aktivitas
 Kerusakan mobilitas fisik  Resiko tinggi kekerasan
 Perilaku kekerasan  Lain-lain, jelaskan..........
 Defisit aktivitas deversional /
hiburan

4. Afek dan Emosi

a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 In adekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
……………………………………………………......
……………………………………………………..
………………………………………………………..…..........
Masalah Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi
verbal
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 7
  Lain-lain,
jelaskan……………………

b. Emosi
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………
………………………… ………………………………………………………..
Masalah Keperawatan
 Risiko tinggi cidera
 Ansietas, .....(jelaskan :
ringan/sedang/berat/)
 Ketakutan
 Isolasi sosial
 Ketidakberdayaan
 Risiko diri penganiayaan diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Lain-lain,
jelaskan...............................................

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
……………………………………………………….
…………………………………………………………….
……………………………………………………….…
Masalah Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial
 Risiko tinggi kekerasan
terhadap oranglain
 Risiko tinggi
penganiayaaan diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Lain-lain,
jelaskan......................................

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 8
  Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
 Gangguan persepsi sensori : halusinasi
(pendengaran, penglihatan, perabaan , pengecapan,
penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 9
  Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Gangguan proses pikir : ...........................
(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguan perhatian
Jelaskan:
……………………………………………………….……………………………….
……………………………...........................................................................................
Masalah Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 10
 …………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia
 Hiperamnesia
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………........
Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain,
jelaskan................................................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….......
Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ....................................................
12. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………........
Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
13. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 11
 …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………........
Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: …………………………......
…………………………………………………………..
………………………................................................................................................
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan
tubuh
 Lain-lain,
jelaskan ..................................................
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
…………………………………………..
……………………………………………………………………..............................
....................................................................
Masalah Keperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri : ..............(makan,
mandi, berhias, toiletting)
 Lain-lain, jelaskan ..........................
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : ………………………………………………...…...
………………………………………………...
………..................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi,
berhias, toiletting)
 Lain-lain, jelaskan ..........................
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: ……………………………………………………….
……………………………….
……………………………..........................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi,

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 12
 berhias, toiletting)
 Lain-lain,
jelaskan ....................................................
5. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, Lama : _________ s/d _________
 Tidur Malam, Lama : _________ s/d _________
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ______ , ______
Jelaskan:
……………………………………………………….
……………………………………………………………............................................
.............................................
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain,
jelaskan ....................................................
6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: ……………………………………….
………………………………………………………….…………………Masalah
Keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain,
jelaskan ....................................................................................................
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
…………………………………………...
……………………………………………………………...
……………........................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ....................................................................................................
8. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktifitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 13
 Lain-lain
Jelaskan :
………………………………………………………...
……………………………………………………………..............................................
.............................................
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ........................................................

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalahreaksi lambat/berlebih
 Tehnik relokasi  bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  menghindar
 Olahraga  mencederai diri
 Lain-lainya.............  lainnya…….....
Masalah Keperawatan :
 Koping individu tidak efektif
 Lain-lain, jelaskan ................................................................

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesiFakultas Kesehatannya
…………………………………………………..……... ...............................................
……………………………………………………….…
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesiFakultas Kesehatannya …………….
………………………........………………………………………………………….
……………….........................................................................................
 Masalah dengan pendidikan, spesiFakultas Kesehatannya
…………………………………………………………. .
………………………………………………………….
 Masalah dengan pekerjaan, spesiFakultas Kesehatannya
………………………………………………………….
………………………………………………………….
 Masalah dengan perumahan, spesiFakultas Kesehatannya
………………………………………………………….
………………………………………………………….
 Masalah dengan ekonomi, spesiFakultas Kesehatannya
……………………………………………………...…..
……………………………………………………….…
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesiFakultas Kesehatannya
……………………………………………………..…...
…………………………………………………………
 Masalah lainnya, spesiFakultas Kesehatannya …….
………………………………………………………….
……………………………………………………........................................................
..................................
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 14
  Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaa
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh) n
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)  Perubahan peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah  Sindrom stress
kronis) relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah  Lain-lain,
situasional) jelaskan....................
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguanjiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:
…………………………………………………………..
……………………………………………………………..
………………………………………………………..
……….................................................................................................................................
.......
Masalah Keperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................)

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik :
Terapi medik : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….................................

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 15
XIV. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

4. DS:

DO:

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………...……….
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. .…………………………………………………………………..

Malang, ……………………….

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 16
 Mahasiswa yang mengkaji

__________________________
NIM : …………………….

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama klien :
No RM :
Ruangan :

No Dx Tanggal&jam IMPLEMENTASI EVALUASI

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 17
Keterangan :
Cara pendokumentasian :

 Mengacu pada fase fase komunikasi terapeutik

 Pada kolom waktu diisi : Dx. Kep, Tanggal & jam tindakan
 Pada kolom implementasi diisi :
 Fase Oreantasi : Saat evaluasi/ validasi
 Fase kerja : Sesuai tindakan fase kerja
 Fase terminasi : Rencana Tindak Lanjut
 Kolom Evaluasi :
 Evaluasi subyektif & Obyektif
Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi
 A : Analisa , Sesuai dengan hasil interaksi terakhir
 P : Planning , terdiri dari P pasien dan P perawat
P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase terminasi

FORMAT
SATUAN ACARA PENGAJARAN (SAP)

POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
WAKTU :
SASARAN :
TEMPAT :

1. Tujuan Instruksional Umum

2. Tujuan Instruksional Khusus

3. Kegiatan Belajar Mengajar

NO TAHAP WAKTU KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup

4. Metode

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 18
5. Evaluasi
- Standar persiapan : alat, Pengaturan tempat, kesiapan materi
- Standar proses : Strategi PBM
- Standar hasil : Tolak ukur pencapaian penkes pada sasaran

6. Pustaka

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 19
LAMPIRAN

INSTRUMEN EVALUASI STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

NO ASPEK PENILAIAN SKOR

I PROSES KEPERAWATAN
1. Menuliskan kondisi klien
2. Menuliskan diagnosa keperawatan
3. Tujuan dan rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa
yang dipilih (prinsip tindakan, lingkungan teraupetik, obat)
II STRATEGI KOMUNIKASI TINDAKAN KEPERAWATAN
(FASE PERKENALAN/ ORIENTASI)
1. Salam teraupetik
2. Evaluasi validasi
3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
III FASE KERJA
1. Teknik komunikasi
2. Sikap terapeutik
3. Langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai rencana
IV TERMINASI
1. Evaluasi respon klien
2. Rencana tindak lanjut
3. Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat)
Tanda tangan
dan
Nama terang pembimbing

Keterangan skor :
4: Sangat mampu
3: Mampu
2: Cukup mampu
1: Kurang

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 20
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa :
NIM :

Kasus :..........................................................

ASPEK YANG BOBOT NILAI

DINILAI MAHASISWA

SISTEMATIKA PENULISAN 50
- Definisi
- Etiologi
- KlasiFakultas Kesehatanasi
- Etiologi
- Manifestasi klinis
- Patofisiologi
- Komplikasi
- Pemeriksaan penunjang
- Penatalaksaan
- WOC / Pohon Masalah
- Askep secara tori
- Daftar pustaka
KEDISIPLINAN PENGUMPULAN 20
LAPORAN PENDAHULUAN
RESPONSI 30
- Kesiapan responsi
- Kemampuan mengemukakan pandapat
- Berkomunikasi dg baik
- Menjawab pertanyaan dg tepat
- Menerima pendapat oranglain
- Mampu mengendalikan emosi
- Jujur dalam berpendapat
TOTAL

KETERANGAN :
A : 75 – 100
AB : 70 - 74,99
B : 65 - 69,99
BC : 60 - 64,99
C : 55 - 59,99

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 21
 FORMAT PENILAIAN
(PROSES KEPERAWATAN)

Nama mahasiswa :
NIM :
Kasus :..........................................................
ASPEK YANG BOBOT NILAI
DINILAI MAHASISWA
I. PROSES KEPERAWATAN 20
PENGKAJIAN
- Ketepatan data
- Kelengkapan
- Relevan dan nyata
- Analisa dan sintesa
- Perumusan diagnosa keperawatan
PERENCANAAN 10
- Prioritas masalah
- Tujuan
- Kriteria hasil
- Rencana tindakan keperawatan
PELAKSANAAN(INTERVENSI) 30
- Prosedur tindakan
- Menciptakan lingkungan yang terapeutik
- Pendidikan kesehatan/keperawatan
- Kolaborasi
- Interaksi dg klien
- Perilaku dan penampilan internasional
- Advokasi
- Ketepatan Intervensi
- Kedisiplinan
- Menilai respon klien
- Dokumentasi
EVALUASI 10
- Kesesuaian kriteria keberhasilan dan waktu
- Penilaian secara obyektif
- Pengamatan perubahan
- Pengambilan keputusan
II. RESPON 30
- Pengetahuan gangguan sistem
- Rencana keperawatan
- Intervensi : Prosedur, pendidikan keperawatan,
Pemeriksaan fisik, Kolaborasi
- Pengetahuan tentang pengobatan
TOTAL

KETERANGAN :
A : 75 – 100
AB : 70 - 74,99
B : 65 - 69,99
BC : 60 - 64,99
C : 55 - 59,99

Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 22
Panduan Praktik Profesi Ners FAKULTAS KESEHATAN IIK Bhakti Wiyata Kediri 23