1. Pengertian Mobilitas
secara mudah, bebas dan teratur untuk mencapai suatu tujuan, yaitu untuk
koordinasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem saraf (P. Potter, 2010)
secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan
seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu
pergerakan (aktivitas), misalnya trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai
satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurarif .A.H. dan Kusuma.
H, 2015).
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North
fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami penurunan
kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic
akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien
penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi), dan
pembatasan gerakan volunter, atau gangguan fungsi motorik dan rangka (Kozier,
3. Jenis Mobilitas
penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan
volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Mobilitas sebagian
dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
9
2) Mobilitas sebagian permanen merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh
4. Jenis Imobilitas
mengurangi tekanan.
keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak
diri. Sebagai contoh, keadaan stres berat dapat disebabkan karena bedah
10
5. Etiologi
c. Kekakuan sendi
d. Kontraktur
e. Gangguan muskuloskletal
f. Gangguan neuromuskular
a) Sendi kaku
11
b) Gerakan tidak terkoordinasi
c) Gerak terbatas
perubahan kulit, perubahan eliminasi (buang air besar dan kecil), dan perubahan
a. Perubahan Metabolisme
tubuh. Hal tersebut dapat dijumpai pada menurunnya basal metabolism rate
pengingkatan nitrogen. Hal tersebut dapat ditemukan pada pasien yang mengalami
12
b. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada tingkat
sel menurun, di mana sel tidak lagi menerima glukosa, asam amino, lemak, dan
seperti perut kembung, mual, dan nyeri lambung yang dapat menyebabkan
13
penurunan kadar haemoglobin dapat menyebabkan penurunan aliran oksigen dari
f. Perubahan Kardiovaskular
kemampuan saraf otonom. Pada posisi yang tetap dan lama, refleks neurovaskular
vena bagian bawah sehingga aliran darah ke sistem sirkulasi pusat terhambat.
horizontal. Dalam keadaan normal, darah yang terkumpul pada ekstermitas bawah
bergerak dan meningkatkan aliran vena kembali ke jantung dan akhirnya jantung
akan meningkatkan kerjanya. Terjadinya trombus juga disebabkan oleh vena statsi
balik vena.
1) Gangguan Muskular
turunya kekuatan otot secara langsung. Menurunnya fungsi kapasitas otot ditandai
menyebabkan atropi pada otot. Sebagai contoh, otot betis seseorang yang telah
14
dirawat lebih dari enam minggu ukurannya akan lebih kecil selain menunjukkan
2) Gangguan Skeletal
kondisi yang abnormal dengan kriteria adanya fleksi dan fiksasi yang disebabkan
iskemia serta nekrosis jaringan superfisial dengan adanya luka dekubitus sebagai
akibat tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan.
i. Perubahan Eliminasi
j. Perubahan Perilaku
2010).
15
8. Manifestasi Klinis
beraktifitas.
jaringan.
9. Komplikasi
Pada stroke non hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik jika tidak
a. Pembekuan darah
cairan, pembengkaan selain itu juga menyebabkan embolisme paru yaitu sebuah
16
b. Dekubitus
Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki
dan tumit bila memar ini tidak dirawat akan menjadi infeksi.
c. Pneumonia
Pasien stroke non hemoragik tidak bisa batuk dan menelan dengan
menimbulkan pneumonia.
a) Disritmia
c) Kontraktur
d) Gagal nafas
disebabkan oleh kerusakan pada beberapa sistem saraf pusat meregulasi gerakan
mobilisasi. Iskemia akibat stroke dapat merusak serebelum atau strip motoric pada
kerusakan strip motorik. Misalnya seseorang dengan hemoragi serebral sisi kanan
17
disertai nekrosis telah merusak strip motorik kanan yang menyebabkan
aktif ataupun pasif. Latihan range of motion (ROM) adalah latihan yang dilakukan
Latihan ROM pasif adalah latihan ROM yang di lakukan pasien dengan
bantuan perawat pada setiap-setiap gerakan. Indikasi latihan pasif adalah pasien
semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu
melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien
tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas total. Latihan ROM
melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi
normal. Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan
cara menggunakan otot-ototnya secara aktif . Sendi yang digerakkan pada ROM
aktif adalah sendi di seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki oleh klien
18
Tabel 1
Gerakan Range of Motion (ROM )
1 2 3
Leher
Gerakan Penjelasan Rentang
19
1 2 3
atas kepala.
Rotasi luar Dengan siku fleksi, menggerakkan Rentang 90°
lengan sampai ibu jari ke atas dan
samping kepala.
Sirkumduksi Menggerakkan lengan dengan Rentang 360°
lingkaran penuh.
Siku
Fleksi Menggerakkan siku sehingga lengan Rentang 150°
bahu bergerak kedepan sendi bahu
dan tangan sejajar bahu.
Ekstensi Meluruskan siku menurunkan Rentang 150°
tangan.
Lengan Bawah
Supinasi Memutar lengan bawah dan tangan Rentang 70-90°
sehingga telapak tangan menghadap
keatas.
Pronasi Memutar lengan bawah sehingga Rentang 70-90°
telapak tangan menghadap ke
bawah.
Pergelangan Tangan
Fleksi Menggerakkan telapak tangan kesisi Rentang 80-90°
bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi Menggerakkan jari – jari tangan Rentang 80-90°
sehingga jari – jari, tangan, lengan
bawah berada dalam arah yang
sama.
Hiperkesktensi Membawa permukaan tangan dorsal Rentang 89-90°
kebelakang sejauh mungkin.
Abduksi Menekuk pergelangan tangan miring Rentang 30°
ke ibu jari.
20
1 2 3
Jari – Jari Tangan
Fleksi Membuat genggaman. Rentang 90°
Ekstensi Meluruskan jari – jari tangan Rentang 90°
kebelakang sejuh mungkin.
Hiperekstensi Meregangkan jari – jari tangan Rentang 30-60°
kebelakang sejauh mungkin.
Abduksi Meregangkan jari – jari tangan yang Rentang 30°
satu dengan yang lain.
21
1 2 3
Rotasi dalam Memutar kaki dan tungkai kearah Rentang 90°
tungkai lain.
Rotasi luar Memutar kaki dan tungkai menjauhi Rentang 90°
tungkai lain.
Sirkumduksi Menggerakkan tungkai melingkar. -
Lutut
Fleksi Merakkan tumit kearah belakang Rentang 120-130°
paha.
Ekstensi Mengembalikan tungkai kelantai. Rentang 120-130°
Mata Kaki
Dorsi fleksi Menggerakkan kaki sehingga jari – Rentang 20-30°
jari kaki menekuk keatas.
Plantar fleksi Menggerakkan kaki sehingga jari – Rentang 45-50°
jari kaki menekuk ke bawah.
Inversi Memutar telapak kaki kesamping Rentang 10°
dalam.
Eversi Memutar telapak kaki kesamping Rentang 10°
luar
Jari – Jari Kaki
Fleksi Menekukkan jari- jari ke bawah. Rentang 30-60°
Ekstensi Meluruskan jari – jari kaki. Rentang 30-60°
Sumber : Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, 2006
22
B. Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik dengan Gangguan
Mobilitas Fisik
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah bagian dari setiap aktifitas yang dilakukan oleh perawat
yang ada. Yaitu tahapan di mana seorang perawat harus menggali informasi
secara terus menerus dari pasien maupun anggota keluarga yang dibina (Murwani,
Setyowati, & Riwidikdo, 2008). Menurut Bakri (2016) dalam proses pengkajian
disesuikan dengan kondisi pasien dan sosial budayanya. Selain itu, diperlukan
metode yang tepat bagi perawat untuk mendapatkan data pengkajian yang akurat
a. Pengumpulan data
kesehatan klien. Proses ini harus sistematis dan kontinu untuk mencegah
pemeriksaan.
23
1) Observasi
2) Wawancara
3) Pemeriksaan
merupakan suatu proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh untuk menentukan ada
atau rontgen. Pemeriksaan fiik terdiri dari empat prosedur yang digunakan yaitu
inspeksi, palpasi dan auskultasi pemeriksaan fisik dalat dilakukan secara head to
diinginkan. Terdapat dua tipe data pada saat pengkajian yaitu data subjektif dan
24
data objektif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat
ditentukan oleh perawat secara independen, tetapi melalui suatu interaksi atau
persepsi pasien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya. Informasi yang
kesehatan lainnya juga dapat sebagai data subjektif jika didasarkan pada pendapat
Sedangkan data objetif adalah data yang diobservasi dan diukur. Informasi
tersebut biasanya diperoleh melalui “sense”: 2S (sight atau pengelihatan dan smell
atau penciuman) dan HT (hearing atau pendengaran dan touch atau taste ) selama
meliputi:
1) Anamnesis
utama yang dilaksanakan perawat karena 80% diagnosis masalah pasien dapat
memperoleh data subjektif dari pasien mengenai awitan masalhnya dan bagimana
penangan yang sudah dilakukan. Persepsi dan harapan pasien sehubungan dengan
2010).
25
a) Informasi Biografi
Informasi biografi meliputi tanggal lahir, alamat, jenis kelamin, usia, status
pekerjaan, status perkawinan, nama anggota keluarga terdekat atau orang terdekat
lainnya, agama, dan sumber asuransi kesehatan. Usia pasien dapat menunjukkan
tahap perkembangan baik pasien secara fisik maupun psikologis. Jenis kelamin
dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap
Keluhan Utama
Muttaqin, 2010).
semuanya dituliskan pada riwayat penyakit sekarang. Pada umunya, beberapa hal
yang harus diungkapkan pada setiap gejala adalah lama timbulnya (surasi), lokasi
sebelumnya. Menurut (Arif Muttaqin, 2010) hal-hal yang perlu dikaji meliputi: (a)
Ada beberapa obat yang diminum oleh pasien pada masa lalu yang masih
relevan, seperti pemakaian obat kortikosteroid. Catat adanya efek samping yang
terjadi di masa lalu. Selain itu juga harus menanyakan alergi obat dan reaksi alergi
26
(b) Riwayat keluarga.
Apabila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga
ditanyakan. Hal ini ditanyakan karena banyak penyakit menurun dalam keluarga.
kesehatan.
rencana kehidupan pasien adalah penting terutama untuk penyakit kronis, di mana
pasien harus mengetahui bantuan sosial apa yang tersedia dan apakah pasien dapat
mecapai rumah).
seorang pasien. Setiap pola merupakan suatu rangkaian perilaku yang membantu
Potter, 1996).
a) Persepsi-kesehatan-pola manajemen-kesehatan
27
b) Pola metabolic - nutrisi
suplai gizi, meliputi pola konsumsi makanan dan cairan, keadaan kulit, rambut,
kuku, dan membrane mukosa, suhu tubuh, tinggi dan berat badan.
c) Pola eliminasi
rekreasi, termasuk aktivitas kehidupan sehari-hari, tipe dan kualitas olahraga, dan
sirkulasi).
dan penghidu).
g) Pola persepsi-diri-konsep-diri
28
h) Pola hubungan peran
terhadap peran utama dan tanggung jawab dalam situasi kehidupan saat ini.
2) Pemeriksaan fisik
dimulai dari kepala ke ujung kaki atau head to toe dapat lebih mudah dilakukan
pada kondisi klinik. Pada pemeriksaan fisik diperlukan empat modalitas dasar
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengkaji tingkat kesehatan umum
seseorang dan pengukuran tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, respirasi, nadi)
29
2. Diagnosa Keperawatan
pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja DPP PPNI, 2016).
hemoragik:
hipoglosus.
c. Nyeri akut
penurunan mobilitas.
30
h. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot
facial/oral
3. Intervensi Keperawatan
dan pengetahuan, yang perawat lakukan untuk meningkatkan hasil pada pasien
Tabel 2
Intervensi Keperawatan Stroke Non Hemoragik
1 2 3 4
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Gangguan NOC NIC
menelan 1. Pencegahan aspirasi Aspiration precaution
Batasan 2. Status menelan : 1. Memantau tingakat
karakteristik: tindakan pribadi kesadaran, refleks
1. Gangguan fase untuk mencegah batuk, refleks muntah,
esofagus pengeluaran cairan dan kemampuan
2. Abnormalitas dan partikel padat ke menelan
pada fase dalam paru 2. Monitor status paru
esofagus pada 3. Status menelan : fase menjaga atau
pemeriksaan esofagus: penyaluran mempertahankan jalan
menelan cairan atau partikel nafas
31
1 2 3 4
3. Pernafasan bau padat dari faring ke 3. Posisi tegak 90 derajat
asam lambung atau sejauh mungkin
4. Bruksisme 4. Status menelan: fase 4. Jauhan manset trakea
5. Nyeri oral : persiapan, meningkat
epigastrik, penahanan, dan 5. Menyuapkan makanan
nyeri ulu hati pergerakan cairan dalam jumlah kecil
6. Menolak atau partikel padat ke 6. Hindari makan, jika
makan arah posterior mulut. residu tinggi tempat
7. Hematemesis 5. Status menelan : fase “pewarna” dalam
8. Hiperekstensi faring: penyaluran tabung pengisi NG
kepala cairan atau partikel 7. Penawaran makanan
(misalnya padat dari mulut ke atau caiaran yang dapat
membukuk esofagus dibentuk menjadi bolus
pada saat atau Kriteria Hasil: sebelum menelan
setelah makan) 1. Dapat 8. Potong makanan
9. Bangun malam mempertahankan menjadi potongan-
karena mimpi makanan dalam mulut potongan kecil
buruk 2. Kemampuan menelan
10. Batuk malam adekuat
hari 3. Pengirim bolus ke
11. Terlihat bukti hipofaring selaras
kesulitan dengan refleks
menelan menelan
(misalnya 4. Kemampuan untuk
statis makanan mengosongkan
pada rongga rongga mulut
mulut, 5. Mampu mengontrol
batuk/tersedak) mual muntah
Faktor yang 6. Imobilisasi
berhubungan: konsekuensi :
1. Akalsia fisiologis
32
1 2 3 4
2. Defek anatomi
didapat
3. Paralisis
serebral
4. Gangguan
saraf kranial
5. Keterlambatan
perkembangan
6. Abnormalitas
orofaring
7. Prematuritas
8. Trauma,
cedera kepala
traumatik
2 Ketidakseimbang NOC NIC
an Nutrisi kurang 1. Nutritional status : Nutrition Management
dari kebutuhan food and fluid 1. Kaji adanya alergi
tubuh 2. Intake makanan
Batasan 3. Nutritional status: 2. Kolaborasi dengan ahli
karakteristik: nutrient intake gizi untuk menentukan
1. Ketidak 4. Weight control jumlah kalor dan nutrisi
mampuan Kriteria hasil: yang dibutuhkan pasien
memakan 1. Adanya peningkatan 3. Anjurkan pasien untuk
makanan berat badan meningkatkan intake Fe
2. Tonus otot 2. Berat badan ideal 4. Anjurkan pasien untuk
menurun sesuai dengan tinggi meningkatkan protein
3. Mengeluh badan dan vitamin C
gangguan 3. Mampu 5. Berikan substansi gula
sensasi rasa mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang
4. Kelemahan kebutuhan nutrisi dimakan mengandung
otot 4. Tidak adan tanda- tingg serat untuk
33
1 2 3 4
pengunyah tanda malnutrisi mencegah konstipasi
5. Kelemahan 5. Menunjukkan 7. Berikan makanan yang
otot untuk peningkatan fungsi terpilih ( yang sudah
menelan pengecap dari dikonsultasikan dengan
Faktor-faktor menelan ahli gizi)
yang 6. Tidak terjadi 8. Ajarkan pasien
berhubungan penurunan berat bagaimana membuat
1. Faktor badan yang berarti catatan makanan harian
biologis 9. Monitor jumlah nutrisi
2. Faktor dan kandungan kalori
ekonomi 10. Berikan informasi
3. Ketidakmamp tentang kebutuhan
uan untuk nutrisi
mengabsorbsi 11. Kaji kemampuan pasien
nutrien untuk mendapatkan
4. Ketidak nutrisi yang dibutuhkan
mampuan Nutrition Monitoring
untuk 1. BB pasien dalam batas
mencerna normal
makanan 2. Monitor adanya
5. Ketidak penurunan berat badan
mampuan 3. Monitor tipe dan jumlah
menelan aktivitas yang biasa
makanan dilakukan
6. Faktor 4. Monitor interaksi anak
psikologis atau orang tua selama
makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
34
1 2 3 4
selama jam makan
7. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor mual dan
muntah
10. Monitor kadar
albumin, total
protein,Hb dan kadar Ht
11. Monitor pertumbungan
dan perkembangan
12. Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Monitor kalori dan
intae nutrisi
14. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
15. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet.
3 Nyeri akut NOC NIC
Batasan 1. Pain level Pain Management
karakteristik 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian
1. Perubahan 3. Comfort level nyeri secara
selera makan Kriteria hasil: komperhensif termasuk
2. Perubahan 1. Mampu mengontrol lokasi, karakteristik,
35
1 2 3 4
tekanan darah nyeri (tahu penyebab durasi, frekuensi,
3. Perubahan nyeri, mampu kualitas dan faktor
frekuensi menggunakan tehnik presipitasi
jantung nonfarmakologi untuk 2. Observasi reaksi
4. Perubahan mengurangi nyeri, nonverbal dari
frekuensi mencari bantuan) ketidaknyamanan
pernafasan 2. Melaporkan bahwa 3. Gunakan tenik
5. Laporan nyeri berkurang komunikasi terapeutik
isyarat dengan manajemen untuk mengetahui
6. Diaforesis nyeri pengalaman nyeri
7. Perilaku 3. Mampu mengenali pasien
distraksi nyeri ( skala, 4. Kaji kultur yang
(misalnya intensitas, frekuensi mempengaruhi respon
berjalan dan tanda nyeri) 5. Evaluasi pengalaman
mondar-mandi 4. Menyatakan rasa nyeri masa lampau
mencari orang nyaman setelah nyeri 6. Evaluasi bersama pasien
lain dan atau berkurang dan tim kesehatan lain
aktivitas lain, tentang ketidakefektifan
aktivitas yang kontrol nyeri asa
berulang lampau
8. Mengekspresi 7. Bantu pasien dan
kan perilaku keluarga untuk mencari
9. Masker wajah dan menemukan
10. Sikap dukungan
melindungi 8. Kontrol lingkungan
area nyeri yang dapat
11. Fokus mempengaruhi nyeri
menyempit seperti suhu ruangan,
12. Indikasi nyeri pencahayaan dan
yang dapat kebisingan
diamati 9. Kurangi faktor
36
1 2 3 4
13. Perubahann presipitasi nyeri
posisi untuk 10. Pilih dan lakukan
menghindari penanganan nyeri
nyeri (farmakologi, non
14. Sikap tubuh farmakologi dan
melindungi interpersonal)
15. Dilatasi pupil 11. Kaji tipe dan sumber
16. Melaporkan nyeri untuk menentukan
nyeri secara intervensi
verbal 12. Ajarkan tentang teknik
17. Gangguan non farmakologi
tidur 13. Berikan analgetik untuk
Faktor yang mengurangi nyeri
berhubungan 14. Evaluasi keefektifan
1. Agen cedera kontrol nyeri
(misalnya 15. Tingkatkan istirahat
biologis, kimia, 16. Kolaborasikan dengan
fisik, dokter jika ada keluhan
psikologis) dan tindakan nyeri tidak
berhasil
4. Gangguan NOC: NIC :
mobilitas fisik 1. Joint Movement : Exercise therapy :
Batasan Active ambulation
Karakteristik: 2. Mobility level 1. Monitoring vital sign
1.Kesulitan 3. Self care : ADLs sebelum atau sesudah
membolak balik 4. Transfer performance latihan dan lihat respon
posisi Kreteria Hasil : pasien saat latihan
2.Perubahan cara 1. Klien meningkat 2. Konsultasikan dengan
berjalan dalam aktivitas fisik terapi fisik tentang
3.Keterbatasan 2. Mengerti tujuan dari rencana ambulasi sesuai
kemampuan peningkatan mobilitas dengan kebutuhan
37
1 2 3 4
melakukan 3. Membervalisasikan 3. Bantu klien untuk
keterampilan perasaan dalam menggunakan tongkat
motorik halus peningkatan kekuatan saat berjalan dan cegah
4.Keterbatasan dan kemmapuan terhadap cedera
kemampuan berpindah 4. Ajarkan pasien atau
melakukan 4.Memperagakan tenaga kesehatan lain
keterampian penggunaan akat tentang teknik ambulasi.
motorik kasar 5.Bantu untuk mobilisasi 5. Kaji kemampuan pasien
5.Keterbatasan dalam mobilisasi
rentang 6. Latihan pasien dalam
pergerakan pemenuhan kebutuhan
sendi adls secara mandiri
Faktor yang sesuai kemampuan
berhubungan 7. Dampingi dan bantu
1. Penurunan pasien saat mobilisasi
kendali otot dan bantu penuhi
2. Gangguan kebutuhan adls
neuromoskular 8. Berikan alat bantu jika
3. Penurunan klien memerlukan
kekuatan otot 9. Ajarkan pasien
4. Kurang bagaimana merubah
pengetahuan posisi dan berikan
tentang aktivitas bantuan jika diperlukan
fisik
5.Keengganan
memulai
pergerakan
38
1 2 3 4
4. Fatigue level dan toleransi aktivitas
Kriteria hasil: 2. Pantau peningkatan dan
1. Mampu melakukan penurunan kemampuan
tugas fisik yang untuk berpakaian dan
paling mendasar dan melakukan perawatan
aktivitas perawatan rambut
diri secara mandiri 3. Pertimbangkan usia
dengan atau tanpa alat pasien ketika
bantu mempromosikan
2. Mampu menganakan aktivitas perawatan diri
pakaian dengan atau 4. Sediakan pakaian
tanpa alat bantu pasien pada tempat yang
3. Mampu mudah di jangkau
mempertahankan 5. Dukung kemandirian
kebersihan pribadi dalam berpakaian,
dan penampilan yang berhias, bantu pasien
rapih secara mandiri jika diperlukan
dengan atau tanpa alat 6. Perawatan diri
bantu eliminasi:
4. Perawatan diri Membantu pasien ke
eliminasi: mampu toilet
melakukan aktivitas 7. Menyediakan privasi
eliminasi selama eliminasi
5. Mampu duduk dan 8. Perawatan diri makan:
turun dari kloset Memonitor pasien
6. Membersihkan diri kemampuan untuk
setelah eliminasi menelan
7. Perawatan diri makan 9. Identifikasi diet yang
: kemampuan diresepkan
menyiapkan makan 10. Mengatur nampan
padat atau cairan makanan dan meja
39
1 2 3 4
secara aman dari menarik
mulut ke lambung 11. Ciptakan lingkungan
8. Mampu makan secara yang menyenangkan
mandiri selama waktu makan
9. Perawatan diri mandi 12. Pastikan posisi pasien
: mampu untuk yang tepat untuk
membersihkan tubuh memfasilitas
secara mandiri dengan mengunyah dan
atau tanpa alat bantu menelan
10. Mampu untuk 13. Memberikan bantuan
mempertahankan fisik, sesuai kebutuhan
kebersihan dan 14. Perawatan diri mandi :
penampilan yang rapi Menyediakan artikel
secara mandiri dengan pribadi yang diinginkan
atau tanpa alat bantu ( sikat gigi, sabun,
11. Mampu untuk sampo, lotion, dan
merawat mulut dan produk aromaterapi)
gigi secara mandiri 15. Memfasilitasi mandi
dengan atau tanpa alat pasien
bantu 16. Memantau integritas
12. Mampu kulit pasien
mempertahankan 17. Menjaga kebersihan
mobilitas yang ritual
diperlukan untuk
kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi
13.Mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
40
1 2 3 4
hygine oral.
6. Resiko kerusakan NOC NIC:
intagritas kulit 1. Tissue integrity : skin Pressure Management
and muccous 1. Anjurkan pasien untuk
2. Membranes menggunakan pakaian
3. Hemodyalis akses longgar
Kriteria hasil : 2. Hindari kerutan pada
1. Integritas kulit bisa tempat tidur
dipertahankan 3. Jaga kebersihan kulit
2. Perfusi jaringan baik agar tetap bersih dan
3. Mampu melindungi kering
kulit dan 4. Mobilisasi pasien (ubah
mempertahankan posisi pasien setiap 2
kelembaban kulit dan jam sekali)
perawatan alami 5. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
6. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
7 Resiko Jatuh NOC NIC
Faktor resiko: 1. Trauma Risk For Fall prevention
Fisiologis 2. Injury risk for 1. Mengidentifikasi defisit
1. Gangguan Kriteria Hasil : kognitif atau fisik
keseimbangan 1. Keseimbangan : pasien yang dapat
2. Gangguan kemampuan untuk meningkatkan potensi
mobilitas fisik mempertahankan jatuhdalam lingkungan
ekulibrium tertentu
2. Gerakan terkoordinasi 2. Mengidentifikasi
kemampuan otot perilaku dan faktor yang
untuk bekerja sama mempengaruhi risiko
secara volunter untuk jatuh
41
1 2 3 4
melakukan gerakan 3. Mengidentifikasi
yang bertujuan karakteristik lingkungan
3. Perilaku pencegahan yang dapat
jatuh : tindakan meningkatkan potensi
individu atau pemberi untuk jatuh
asuhan untuk 4. Sarankan perubhana
meminimalkan faktor dalam gaya berjalan
resiko yang dapat kepada pasien
memicu jatuh 5. Mendorong pasien
dilingkungan individu untuk menggunakan
4. Kejadian jatuh : tidak tongkat atau alat
ada kejadian jatuh pembantu berjalan
5. pengetahuan : 6. Kunci roda dari kursi
keamanan pribadi. roda, tempat tidur atau
6. Pelanggaran brankar selama transfer
perlindungan tingkat pasien
kebingungan akut 7. Tempat artikel mudah
7. Tingkat agitasi dijangkau dari pasien
8. Komunitas 8. Ajarkan pasien
pengendalian risiko : bagaimana jatuh untuk
kekerasan meminimalkan cedera
9. Komunitas tingkat
kekerasan
10.Gerakan
terkoordinasi
11. Kecenderungan
12. risiko pelarian untuk
kawin
13.Kejadian terjun
Keparahan cedera
fisik
42
1 2 3 4
4. Kerusakan NOC NIC
komunikasi 1. Komunikasi ekspresif 1. Beri satu kalimat
verbal ( kesulitan bicara) simpel setiap bertemu,
Batasan ekspresi pesan verbal jika diperlukan
karakteristik dan atau non verbal
2. Konsultasikan dengan
1. Tidak dapat yang bermakna
dokter kebutuhan
bicara
2. Mampu terapi wicara
2. Kesulitan memanajemen
3. Dorong pasien untuk
mengekspresik kemampuan fisik
berkomunikasi secara
an pikiran yang dimiliki
perlahan dan untuk
secara verbal
3. Mampu mengulangi
3. Pelo mengkomunikasikan permintaan
kebutuhan dengan
4. Sulit bicara 4. Dengarkan dengan
lingkungan sosial
penuh perhatian
5. Bicara dengan
kesulitan 5. Beri anjuran kepada
pasien dan keluarga
Faktor yang
tentang penggunaan
berhubungan:
alat bantu bicara
1. Perubahan
sistem saraf 6. Berikan pujian positif,
pusat jika diperlukan
4. Pelemahan
sistem
muskuloskelet
43
1 2 3 4
al
44
4. Implementasi Keperawatan
tindakan, serta menilai data yang baru. Pada proses keperawatan, implementasi
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah fase kelima dan fase terakhir proses keperawatan. Evaluasi
adalah aspek penting proses keperawatan karena kesimpulan yang ditarik dari
pada interval tertentu (misalnya, satu kali seminggu untuk klien perawatan
45