ASUHAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : .............................. Jam : ...................
Oleh : .............................................................

1. IDENTITAS KLIEN
Nama.............................................(L/P)
Umur.................................tahun
Pendidikan : .....................
Pekerjaan : .....................
Alamat : .....................
Tg. Masuk RS : .....................
Ruang : ....................
Nomor CM : .........................

2. ALASAN MASUK
....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak
b. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
c. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Lain-lain
Jelaskan No a,b,c :
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Sindroma Trauma Perkosaan
Resiko tinggi kekerasan
Respon pasca trauma
d. Anggota Keluarga yang gangguan jiwa?
Ada Tidak
Bila ada hubungan keluarga : .........................................................................................
Gejala : ...........................................................................................................................
Riwayat pengobatan : .....................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
 Koping keluarga inefektif: gangguan koping
Resiko tinggi kekerasan
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
..............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Respon pasca trauma
Berduka antisipasi
Sindroma trauma perkosaan
Berduka disfungsional
4.PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital : TD : ..... /......mmHg
N : .......... x/mnt S : .......... 0C P..............x/mnt
b. Ukuran
Berat Badan (BB) : .......... Kg Tinggi Badan (TB) : .......... cm IMT:
c. Keluhan Fisik
Tidak ada Ada,
Jelaskan ....................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Perubahan perlindungan
Defisit volume cairan
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan volume cairan
Perubahan membran mukosa oral
Resiko tinggi terhadap infeksi
Kerusakan integritas kulit
Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan eliminasi feses
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan
tubuh Perubahan eliminasi uri
Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
Lain-lain, jelaskan ...............................................................................................
5.PSIKOSOSIAL
a. Genogram
 Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan koping
Koping keluarga tidak efektif : gangguan koping
Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan
Lain-lain,
b. Konsep Diri
1). Gambaran diri:
..............................................................................................................
2). Identitas diri :
..............................................................................................................
3). Peran :
..............................................................................................................

4). Ideal diri :

..............................................................................................................
5). Harga diri :
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan
Pengabaian unilateral Harga diri rendah kronik
Gangguan citra tubuh Harga diri rendah situasional
Gangguan identitas diri
c. Hubungan Sosial
1). Orang yang berarti :
......................................................................................................
2). Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat :
.......................................................................................................
3). Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
.......................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Kerusakan interaksi sosial Lain-lain
d. Spiritual
1). Nilai dan keyakinan : ................................................................................................
2). Kegiatan ibadah :.......................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Disstress spiritual Lain-lain, jelaskan ...............................

6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, makan, toilet training dan
pemakaian sarana prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah
klien :
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti
biasa Lain-lain, …….
Jelaskan : ..................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, toilet training, instrumentasi)
b. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Inkoherensi Apatis Tidak mampu mulai pembicaraan
Lambat Membisu
Jelaskan : ............................................................................................................................
 Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi
verbal
c. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah
TIK Grimasen Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : .............................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Kerusakan mobilitas
fisik Intolernsi aktifitas
Kerusakan penatalksanaan pemeliharaan rumah
d. Afek dan Emosi
1). Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Lain-lain, ……………………………………………………………………
Jelaskan ..................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial
2). Alam perasaan (emosi)
Sedih Putus asa Gembira
Ketakutan Kuatir Lain-lain, …………………..

Jelaskan : .....................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera Resiko tinggi mencederai diri
Resiko tinggi membahayakan diri Ansietas
Ketakutan Isolasi sosial
Ketidakberdayaan Resiko tinggi mutilasi diri
e. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Resiko tinggi penganiayaan diri Resiko tinggi kekerasan
Kerusakan interaksi sosial Resiko membahayakan diri
Resiko tinggi mutilasi diri
f. Persepsi Sensori
1). Apakah ada gangguan? Ada Tidak ada
2). Halusinasi : Pendengaran Penglihatan
Pengecapan Penghidu Perabaan
3). Ilusi :
Ada Tidak ada
Lain-lain,……………………………………………………………………
Jelaskan :...................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan persepsi sensori (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan,
 penghidu).
g. Proses Pikir
1). Proses Pikir (Arus dan Bentuk Pikir)
Sirkumtansial Tangensial
Blocking Kehilangan asosiasi
Flight of idea Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan…………………………………………………………………………...

2). Isi Pikir

Obsesi Hipokondria Depersonalisasi
Pikiran magis Ide terkait
Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :......................................................................................................…
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir,
h. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Lain-lain,
Jelaskan : ...............................................................................................................
Ada gangguan orientasi (disorientasi) :
Waktu Orang Tempat
Jelaskan : .................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Perubahan proses pikir,
i. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi
Jelaskan……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses piker
j. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir,
Isolasi sosial
k. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Lain-lain, jelaskan :...............................................................................................
Jelaskan ……………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
Perubahan proses pikir
l. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang
diderita Menyalahkan hal-hal
 diluar dirinya Lain-lain
Jelaskan …………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Perubahan proses pikir, jelaskan : ................................................
Ketidakpatuhan

7. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

a. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Keuangan
Lain-lain

Jelaskan : .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
b. Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL)
1). Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil (BAK)
Buang air besar (BAB)
Ganti pakaian

Jelaskan : ................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Sindroma defisit perawatan diri
Perubahan eliminasi feses
Perubahan eliminasi urin
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

1). Nutrisi
- Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Puas Tidak puas
Bila tidak puas, jelaskan :.....................................................................................
- Apakah saat makan anda memisahkan diri?
Ya Tidak
Bila ya, jelaskan : .................................................................................................
- Frekuiensi makan sehari.............x
- Nafsu makan
Meningkat Menurun Berlebihan sedikit-sedikit
- Berat badan
 Meningkat Menurun
BB saat ini : ........ Kg BB terendah : ....... Kg BB tertinggi..........Kg
Jelaskan : .................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan
tubuh
2). Tidur
- Apakah ada masalah tidur?
Tidak ada
Ada, jelaskan : .............................................................................................
- Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
Segar
Tidak segar, jelaskan : ..................................................................................
- Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah tidur?
Tidak ada
Ada, jelaskan : ...............................................................................................
- Tidur malam jam : ......... Bangun jam : ......... Rata-rata tidur malam : .......
- Apakah ada gangguan tidur?
Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi
Samnambulisme Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur Berbicara saat tidur
Jelaskan ..................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
Gangguan pola tidur, spesifiknya : ......................................................................
c. Kemampuan Klien dalam Hal-Hal Berikut
1). Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : Ya Tidak
2). Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
Ya Tidak
3). Mengatur penggunaan obat :
Ya Tidak
4). Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya Tidak
Jelaskan : .......................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Konflik pengambilan keputusan
Ketidakpatuhan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Lain-lain, jelaskan : .............................................................................................
d. Klien Memiliki Sistem Pendukung
1). Keluarga : Ya Tidak
2). Teman sejawat : Ya Tidak
3). Terapis : Ya Tidak
4). Kelompok sosial : Ya Tidak
Jelaskan : .......................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
e. Apakah Klien Menikmati Saat Bekerja, Kegiatan Produktif atau Hobi?
Ya/menikmati
Tidak menikmati
Jelaskan ……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Defisit aktivitas deversional
 8. MEKANISME KOPING
Adaptif Mal Adaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebihan

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lain-lain …………………………….. Lain-lain ……………………………….

Jelaskan : .........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Kegiatan penyesuaian
Koping individu tidak efektif (defensif)
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan : ...............................................................................................
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
.........................................................................................................................................
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
.........................................................................................................................................
3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
.........................................................................................................................................
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
.........................................................................................................................................

5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya

.........................................................................................................................................
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
.........................................................................................................................................
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
.........................................................................................................................................
Masalah lainnya, spesifiknya
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Enuresis maturasi
Perubahan pola eliminasi urin (retensi urin)
Ketidakberdayaan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia total)
Keputusasaan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia
disfungsional) Perubahan kinerja peran
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia refek)
Sindroma stress relokasi
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia stress)
Perilaku mencari bantuan
Gangguan konsep diri (gangguan citra tubuh)
Gangguan konsep diri (gangguan identitas
diri) Gangguan konsep diri (gangguan harga
diri)
 Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah kronik)
Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah situasional)
10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Koping
Penyakit fisik Obat-obatan
Lain-lain,
 Jelaskan : ........................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Penatalaksanaan terapeutik tidak
efektif Ketidakpuasan
Kurang pengetahuan, spesifiknya ..........................................................................
11. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : .................................................................................................................
Terapi Medis :
Analisis Obat
Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Implementasi Keperawatan
Masalah Keperawatan :
Efek terapi obat-obatan
Efek terapi anti
ansietas
Efek merugikan terapi anti depresi
Efek terapi anti psikotik
Masalah kolaboratif/potensial komplikasi : multisistem, spesifiknya .......................

B. ANALISA DATA, DAFTAR MASALAH, POHON MASALAH

1. Analisa Data
NO DATA MASALAH
2. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................…
3. POHON MASALAH
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................
Tanggal ...................................
Perawat yang mengkaji,

......................................................
NIM :
 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : ............................................ Ruangan : ..........................................

Nomor RM : ............................................. Diagnosa medis : ..........................................

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Kriteria Tindakan keperawatan Rasional
Tujuan
Evaluasi
 E. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Nama : ............................................. Ruangan : ......................................

Nomor RM : .............................................

Hari/Tg Dx Kep Tujuan Evaluasi Keperawatan Paraf dan

Tindakan Keperawatan
Jam Nama