a.

Pengkajian
1. Pengumpulan Data
Ruang rawat : Elang (R. Intensif Tenang)
Tanggal dirawat : 23 Januari 2023
a) Identitas Klien
Nama : Tn. I
Jenis kelamin : Laki laki
Umur : 40 Tahun
No. RM : 084847
Informan : Perawat ruangan +klien
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 73 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Desa Sukaluyu Rt.05/01
Hub Dengan. Klien : Ayah

c) Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan beberapa hari yang lalu klien marah dan mengamuk
ketika lepas obat yang sering klien makan, lalu klien mengatakan selalu ada
bayangan yang selalu menyuruh dirinya untuk mengamuk.
d) Keluhan Saat Dikaji
Klien mengatakan selalu ada bayangan anak kecil perempuan yang
mengajak ke dalam tanah dan menyuruh klien ikut ke bawah tanah dengan
cara harus bunuh diri.
Masalah Keperawtan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran .
e) Faktor Predisposisi
1) Pernah mengalami gangguan jiwa masa
lalu? Ya Tidak
2) Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3) Pernah mengalami trauma?
Trauma Saksi / Usia Pelaku/Usia Korban/Usia
Aniaya fisik ..... ..... .....
Aniaya seksual ..... ..... .....
Penolakan ..... ..... v .....
Kekerasan dalam
keluarga ..... ..... .....

Tindakan kriminal ..... .. .....

...

Jelaskan :
 4) Anggota keluarga yang gangguan
jiwa? Ada Tidak ada

5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Dahulu klien mengatakan pernah mengalami sesuatu yang tidak
menyenangkan yaitu klien akan di beri tanah, namun secara tiba tiba
tanah tersebut di berikan ke orang lain oleh pihak keluargnya.itulah
alasan klien marah tidak terkendali, ngamuk,mencoba bunuh diri serta
mencoba untuk mebunuh semua anggota keluarganya.
Masalah keperawatan : Perilaku Kekerasan

f) Pemeriksaan fisik
1) Tanda vital : TD ...... mmHg N : ...... x/min S : ...... P..........x/min
2) Ukur : BB ...... kg TB.......cm
3) Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluhan terhadap fisiknya
Masalah keperawatan : -

g) Psikososial
1) Genogram
2. Konsep diri
(a) Gambaran diri :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
(b) Identitas :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
(c) Peran :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
(d) Ideal diri :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
(e) Harga diri :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................
.............................................................................................................

3. Hubungan sosial
(a) Orang yang berarti : ............................................................................
.............................................................................................................
(b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : .........................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
(c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ...........................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................
.............................................................................................................
 4. Spiritual
(a) Nilai dan keyakinan : ..........................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
(b) Kegiatan ibadah : ................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Masalah keperawatan :
...............................................................................
....................................................................................................................

f) Status Mental
1) Penampilan
Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak rapi tidak sesuai
seperti biasanya
Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
2) Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Inkoheren Apatis Lambat
Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
3) Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan .......................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
4) Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
5) Afek
Datar
Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
6) Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kooperatif Mudah tersinggung

Defensif Curiga Kontak mata

Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
7) Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Pembauan
Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
8) Proses berfikir

Sirkumtansial Tangensial
Flight of idea Blocking
Pengulangan pembicaraan/
Kehilangan asosiasi perseverasi
Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
9) Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Waham
Agama Somatik Kebesaran
Curiga Nihilistik Sisip pikir

Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
10) Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi Disorientasi Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
11) Memori
Gangguan daya ingat jangka
Gangguan daya ingat
pendek
jangka panjang
Gangguan daya ingat saat
ini Konfabulasi

Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah
Tidak mampu Tidak mampu
beralih
berknsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan ......................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
13) Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan tidak bermakna

Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
14) Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang
Menyalahkan hal-hal di luar
diderita
dirinya

Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Masalah keperawatan : ................................................................................

......................................................................................................................
g) Kebutuhan persiapan pulang
1) Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2) BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

3) Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4) Berpakaian / berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
5) Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ......................... s/d ..................................
Tidur malam lama : ........................s/d .................................
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
6) Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7) Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

8) Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makan Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

9) Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan ........................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..............................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
h) Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi
lambat/berlebih Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ............................. Lainnya .....................

Jelaskan .............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah keperawatan : .....................................................................................
...........................................................................................................................
i) Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
..............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
..............................................................................................................
Masalah dengan pendidikan, spesifik
..............................................................................................................
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
..............................................................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifik
..............................................................................................................
Masalah ekonomi, spesifik
..............................................................................................................
Masalah keperawatan : ....................................................................................
...........................................................................................................................
j) Pengetahuan Kurang Tentang

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ............................. Lainnya .....................
Masalah keperawatan : .....................................................................................

...........................................................................................................................

k) Aspek Medik
Diagnosis medik
:
.........................................................................................................................

Terapi medik :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
 2. Analisa Data

Data Masalah
Ds :

Do :

b. Daftar Diagnosa Keperawatan

 c. Perencanaan

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Kriteria Intervensi Rasionalisasi
1 Gangguan Persepsi kriteria hasil: 1. Manajemen
persepsi Sensori Sensori 1. Halusinasi (I.09288)
b.d Gangguan Membaik Verbalisasi
Pendengaran (L.09083) mendengar Observasi
Setelah bisikan
(D.0085) - Monitor perilaku
dilakukan menurun - Untuk mengtahui apa
intervensi 2. Perilaku yang mengindikasi yang menjadi indikasi
keperawtan halusinasi halusinasi halusinasi
selama 3x24 menurun - Monitor dan - Untuk menyesuaikan
jam, maka 3. Respons sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
persepsi sesuai aktivitas dan lingkungan
sensori stimulus stimulasi
membaik membaik lingkungan
- Untuk mengetahui isi
- Monitor isi halusinasi
halusinasi

Terapeutik
- Pertahankan - Untuk membuat
lingkungan yang klien nyaman
aman
- Untuk mengatasi
- Lakukan tindakan ketika klien tidak
keselamatan ketika dapat mengontrol
tidak dapat perilaku
mengontrol
perilaku - Untuk mengetahui
perasaan dan respons
- Diskusi perasaan klien
dan respons
terhadap halusinasi - Untuk menghindari
perdebatan dengan
- Hindari perdebatan klien
tentang validitas
halusinasi

Edukasi
- Anjurkan
memonitor sendiri
- Agar klien dapat
situasi terjadinya
memonitor keadaan
halusinasi
dirinya
- Anjurkan bicara
- Agar klien merasa
pada orang yang
nyaman dan tidak
dipercaya untuk
terancam
memberi dukungan
dan umpan bali - Agar fokus klien
korektif terhadap teralihkan kepada
halusinasi aspek yang positif
- Anjurkan - Agar klien dan
melakukan keluarga memahami
distraksi apa yang terjadi dan
bagaimana cara
- ajarkan pasien dan
mengontrolnya
keluarga cara
 mengontrol
halusinasi

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat - Untuk menekan
antipsikotik dan halusinasi dan
ansietas, jika perlu kecemasan yang
terjadi

d. Pelaksanaan
Pelaksanaan implementasi dan dilakukan evaluasi secara formatif setelah tindakan
No Tanggal/Jam DP Tindakan Nama &
TTD
1. 1 Melakukan pengkajian pada klien serta
anamnesa klien
Mengobservasi TTV klien :
Suhu :
TD :
N :
R :
SpO2 :
2. 1 Melakukan komter dan SP 1
Hasil:
Klien mengungkapkan halusinasinya :
sering mendengar suara yang menyuruh
bunuh diri , dan klien diajarkan
bagaimana cara menghardik suara
tersebut
3 1 Melakukan komter dan SP 1
Hasil :
Klien terlihat belum bisa menerapkan
dalam kegiatan hariannya
 e. Evaluasi
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama &
TTD
1 S:

O:

A:

P: