Nama :

No. RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : P / L
 Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan,  (Mohon diisi atau tempelkan stiker
Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 
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 ASESMEN PASIEN KELAINAN EMOSIONAL/GANGGUAN KEJIWAAN 

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai, ( * ) coret yang tidak perlu

1. Tanggal dilakukan pengkajian :................................ Pukul :...........................................................

2. Informasi diperoleh dari : ....................................... Hubungan dengan pasien : ...........................
3. Alasan masuk rumah sakit saat ini ........................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
4. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Ya Tidak
b. Pengobatan sebelumnya Berhasil Tidak berhasil, alasan.............

c. Pengalaman masa lalu

1. Aniaya fisik : Tidak pernah Pernah
2. Aniaya seksual : Tidak pernah Pernah
3. Penolakan keluarga / lingkungan : Tidak pernah Pernah
hubungan keluarga
4. Kekerasan dalam keluarga : Tidak pernah Pernah
5. Tindakan kriminal : Tidak pernah Pernah

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

: Ya Tidak
Hubungan keluarga Diagnosa Riwayat pengobatan / perawatan
............................. ......................................... ................................................
............................. ......................................... ................................................

5. PSIKOSOSIAL
a. Konsep diri
1. Citra tubuh : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Identitas : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Peran : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Ideal diri : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Harga diri : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Hubungan sosial
1. Orang terdekat : ..............................................................................................................................
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ............................................................................
 3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : .................................................................................
c. Nilai dan Kepercayaan :⎕Ada , Sebutkan …………………………………………………..⎕Tidak Ada
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan : Tidak rapi Rapi
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Pembicaraan : Cepat Lambat
Apatis Gagap
Inkoheren Membisu
Keras Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Aktivitas motorik : Lesu Glimasen
Tik Kompulsif
Agitasi Gelisah
Tegang Tremor
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
d. Alam perasaan : Sedih Gembira berlebihan
Khawatir Putus asa
Ketakutan
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
e. Afek : Datar Tumpul
Tidak sesuai Labil
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
f. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata kurang
Defensif Mudah tersinggung
Curiga Tidak kooperatif
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
g. Persepsi halusinasi : Pendengaran Penghidu
Pengecapan Perabaan
Penglihatan
h. Proses pikir : Sirkumstansial Blocking
Flight of ideas Kehilangan asosiasi
Tangensial Pengulangan pembicaraan persevari
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
i. Isi pikir : Obsesi Ide yang terkait
Depersonalisasi Hipokondria
Fobia Pikiran magis
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
j. Waham : Agama Somatik
Nihlistik Sisip pikir
Curiga Kontrol pikir
Kebesaran Siar pikir
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
k. Memori : Konfabulasi Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
saat ini
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
l. Tingkat kosentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berhitung sederhana
Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan ....................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................
m. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
n. Daya tilik diri : Menghindari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal - hal diluar dirinya
Jelaskan ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 7. Mekanisme koping
Mal adaftif
Olah raga Minum alkohol
Teknik relokasi Reaksi lambat / berlebih
Aktifitas kontruksi Bekerja berlebihan
Bicara dengan orang lain Menghindar
Mampu menyelesaikan masalah Mencederai diri
Lainnya.......................................... Lainnya..................................................

8. Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan .....................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan...........................................................................
Masalah dengan pendidikan, uraikan..................................................................................................
Masalah dengan perumahan, uraikan ................................................................................................
Masalah dengan ekonomi, uraikan .....................................................................................................
Masalah lainnya, uraikan ....................................................................................................................

9. Kurang pengetahuan tentang

Penyakit jiwa Penyakit fisik
Faktor presipitasi Koping
sistem pendukung Obat - obatan
Lainnya.............................................
10. Aspek medik
Diagnosa medik .............................................................................................................................................................
Therapy medik .............................................................................................................................................................

Diagnosa keperawatan
Gangguan pola tidur Gangguan persepsi sensori halusinasi
Anxietas / kecemasan Menciderai diri sendiri, orang lain
Isolasi sosial : menarik diri Sindroma devisit perawatan diri
Perubahan proses pikir : waham Lain - lain.....................................................

Jakarta ,….........................
TTD Pasien / Keluarga TTD Dokter

(….................................................................) (…............................................................................)
JIWAAN 

hasil, alasan................

...........................
 ..............................

mulai pembicaraan
bicaraan persevari

gat jangka panjang

gat jangka pendek

itung sederhana
................................................
...........................................
.............................................
.............................................
................................................
..............................................

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