MONITORING EVALUASI KEPATUHAN PENGISIAN CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

RENCANA PELAKSANAAN VERIFIKASI

ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN
NO NO RM NAMA PASIEN EDUKASI EDUKASI EDUKASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
 MONITORING EVALUASI KEPATUHAN PENGISIAN CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

MATERI EDUKASI
NO NO RM NAMA PASIEN
KOLOM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KOSONG
 Keterangan

ASSESMENT PEMBERIAN EDUKASI :

1.  Agama
2.  Keyakinan Pasien dan Keluraga
3.  Nilai-Nilai Pribadi
4.  Kemampuan Baca dan Tulis
5.  Tingkat Pendidikan
6.  Bahasa
7.  Perlu Penerjemah
8.  Bahasa Isyarat
9.  Hambatan Emosional dan Motivasi
10.  Keterbatasan Fisik dan Kognitif
11.  Kesediaan Menerima Edukasi
12.  Kemampuan Belajar
13.  Pilihan Tipe Pembelajaran

RENCANA PEMBERIAN EDUKASI :

1.  TANGGAL PERENCANAAN EDUKASI

2.  MATERI EDUKASI
3.  TINGKAT PEMAHAMAN AWAL SEBELUM EDUKASI
4.  METODE EDUKASI
5.  SARANA EDUKASI

PELAKSANAAN PEMBERIAN EDUKASI :

1.  Tanggal Pelaksanaan Edukasi

2.  SASARAN (PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN )
3.  NAMA & TTD
4.  EDUKATOR (NAMA/ PROFESI & TTD)

VERIFIKASI PEMBERIAN EDUKASI :

1.  VERIFIKASI POST EDUKASI

2.  TANGGAL RE-EDUKASI
3.  RE-EDUKATOR/ TTD
MATERI EDUKASI