Nama :

No. RM :

Tgl.Lahir :
L/P
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com
Tanggal :
Jam:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

I. ANAMNESIS RIWAYAT KESEHATAN

Masuk Ruangan Tanggal : Jam : Ruangan :
Pengkajian Tanggal : Jam :
Pengkajian Didapat Dari : □ Pasien □ Rekam Medis □ Keluarga
Asal Masuk : □ IGD □ Poliklinik □ Ruangan □ Ruang bersalin
1. Identitas Penanggung Jawab
Nama Ayah / Ibu
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. Telepon
2. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
II. RIWAYAT KELAHIRAN
No. Tanggal/ Sex Berat Keadaan Bayi Komplikasi/ Penyakit Jenis
Tahun Badan kehamilan/ waktu hamil Persalinan
Kelahiran Lahir Baik Lahir abortus persalinan
mati Spontan SC

4. Kehamilan Sekarang
G……P…….A…… □ HPHT
Pemeriksaan Ante natal : □ Pemeriksaan teratur □ Pemeriksaan Tidak teratur
5. Riwayat Persalinan
BB ibu : ……….Kg TB ibu:…….Cm Goldar :…………
Jenis Persalinan : …………………. Indikasi Persalinan :…………….. Ditolong Oleh :……………………
6. Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal : ……………… Jam : …………. IMD : □ Ya □ Tidak
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan □ Lahir Tunggal □ Kembar
Ketuban : □ Jernih □ Keruh □ Hijau □ Lainnya
BBL : ……….gr PB : ………cm LK : ………cm LD : ……..cm LP : …….cm LLA : ……cm
Penilaian Bayi dengan Apgar Score
Apgar Score 0 1 2 Detik Detik ke
pertama lima
Denyut jantung Tidak ada 100 100
Pernapasan Tidak ada Tidak teratur Baik
Tonus otot Lemah Sedang Baik
Peka rangsang Tidak ada Meringis Menangis
Warna Biru / putih Ujung–ujung biru Merah jambu
Total
 DOWN SCORE
Nilai 0 1 2 Score
Frekuensi Nafas 60x/menit 60-80x/menit 80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar dengan alat bantu
stetoskop
Keterangan : Skor <4 : Gangguan pernafasan ringan
Skor 4-5 : Gangguan Pernafasan Sedang
Skor > : Gangguan Pernafasan berat ( pemeriksaan AGD harus dilakukan )

Ballard Score
III. RIWAYAT RESUSITASI
1. Tindakan
□ Pembersihan jalan Nafas
□ Perangsangan
□ Pemberian O2 CPAP dengan FiO2 : ……….. PEEP : …………
□ Pemberian O2 dengan ventilasi tekanan positif
□ Intubasi
□ Kompresi dada
2. Medikasi
□ NaCl 0,9%
□ Glukosa 5% / 10%
□ Morfin
□ Lainnya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Bentuk kepala : □ Bulat □ Cephalhematoma □ Caput Succ □ Lainnya
2. Mata : Konjuntiva : □ Anemis □ Merah muda
Sclera : □ Ikterik □ Anikterik
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Pergerakan bola mata : □ Simetris □ Tidak simetris
Kelainan : □ Ada □ Tidak ada
3. Telinga : Nyeri □ Ada □ Tidak ada
Pendengaran □ Jelas □ Berkurang
Serumen □ Ada □ Tidak ada
Kelainan : □ Ada □ Tidak ada
4. Hidung : Pernafasan cuping hidung : □ Ada □ Tidak ada
Kotoran hidung : □ Ada □ Tidak ada
Kelainan : □ Ada □ Tidak ada
5. Rongga mulut : Kebersihan : □ Bersih □ Kotor
Kelainan : □ Ada □ Tidak ada
6. Leher : Kelainan : □ Ada □ Tidak ada
7. Neurologi
Kesadaran : □ Sadar aktif □ Lemah
Refleks : □ Moro □ Pegang □ Babinski □ Hisap □ Rooting
8. Kardiorespirator
Respirator : □ Ronchi Basah(ka/ki) □ Bradipneu
□ Ronchi Kering(ka/ki) □ Dyspneu □ Tacipneu
□ Wheezing (ka/ki) □ ETT/OTT □ Retraksi dada
Kardio : □ S1S2 Normal □ Murmur □ Gallop □ Aritmia : …….
Sirkulasi : □ Sianosis □ CRT………detik
9. Abdomen dan pinggang
Bentuk : □ Datar □ Tegang □ Cekung □ Membuncit
BU : ………..x/menit □ Kembung
Benjolan : □ Tidak Ada □ Ada, lokasi…………………………………………
Hernia : □ Tidak Ada □ Ada, lokasi…………………………………………
10. Genitalia
□ Utuh □ Cacat □ Hipospadia □ Terawat □ Tidak Terawat
Kelainan : □ Ada □ Tidak ada
11. Kulit : □ Lembab □ Bersih □ Pucat □ Ptechiae □ Sianosis
V. ALERGI
Alergi : □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
Bila Ya : Sebutkan,………………………………………………………………………………………………..
VI. SKORING NYERI
Kategori Penilaian
Fisik
Postur / Tonus Flexi atau tegang 2
Ekstensi 1
Pola tidur Gelisah atau tidak 2
Tenang 0
Ekspresi Meringis 2
Mengerutkan dahi 1
Menangis Ya 2
Tidak 0
Warna Kulit Pucat : Kebiruan / Kemerahan 2
Merah Muda 0
 Fisiologis
Respirasi Apneu 2
Tachipneu 1
Denyut jantung Fluktuatif 2
Takikardi 1
Saturasi Desaturasi 2
Normal 0
Tekanan darah Hipo/Hipertensi 2
Normal 0
Presepsi perawat Nyeri 2
Tidak nyeri 0
Skor total
Dibutuhkan intervensi apabila : kurang dari 5 : Nursing Confort Meassure (NCM)
Lebih dari 5 : NCM dan parasetamol
Lebih dari 10 : NCM, dan narkotik.
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
□ Pola Nafas Tidak Efektif
□ Gangguan Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
□ Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
□ Hipotermia
□ Hipertermia
□ Resiko cidera
VIII. RENCANA TINDAKAN

IX. PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga di berikan informasi tentang perencanaan pulang ? □ Ya □ Tidak
1. Kondisi klinis saat pulang : ………………………………………………………………………
2. Lama perawatan rata-rata : ………………………hari
3. Tanggal perencanaan pulang : ……………………………
4. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
□ Rawatan diri (mandiri, BAB,BAK) □ Pemberian minum/makan melalui NGT
□ Perawatan luka □ Aktifitas sehari-hari (makan,minum)
□ Perawatan bayi □ Diit/nutrisi
□ Pemberian obat □ Perawatan payudara
□ Home care □ latihan gerak / exercise
□ Lain-lain,………………………………………………………………………………………
5. Cara Transfortasi pulang :
□ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu keseluruhan
□ Menggunakan rostul □ menggunakan Brancard □ Berjalan
6. Transfortasi yang digunakan :
□ Kendaraan Pribadi : □ Mobil □ Roda dua
□ Mobil ambulance
□ kendaraan umum, Sebutkan………………………………………………………………
Diisi oleh tenaga keperawatan yang melakukan pengkajian Tanda Tangan
Tanggal : Nama Perawat :

Nama keluarga pasien :

Waktu pengkajian pukul :