PENGKAJIAN PASIEN KORBAN KEKERASAN ATAU KESEWENANGAN

1. Tanggal dilakukan pengkajian : ...............................

Pukul : ..........................

2. Diperoleh dari .......................................................... Hubungan dengan pasien

: ...................................................

3. Berapa bersaudara □ Anak Tunggal □ .................... saudara

4. Pendidikan □ SD □ SMP/SMA □ Putus Sekolah □ Lain-lain

...................

5. Keluarga inti □ Bahagia □ Broken Home

6. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada masalah □ Ada masalah

7. Apakah Anda mengalami kekerasan/penganiayaan : □ Ya □ Tidak

8. Jenis kekerasan/penganiayaan yang

dialami ................................................................................................................................

9. Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan : ....................... minggu/bulan/tahun *

10. Seberapa sering mengalami

kekerasan/penganiayaan : ................................................................................................................

11. Siapa yang melakukan

kekerasan/penganiayaan : ........................................................................................................................

12. Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak

Nama yang mengkaji : ...........................................

Tanda tangan : ...........................................

*) Coret yang tidak perlu