CM 36

RSIA SANTA ANNA

Jl. Hasanudin No. 27 Telukbetung _ Bandar Lampung
Telp. (0721) 482424 / E-mail: rsia_st.anna@yahoo.co.id

FORMULIR INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH

No Tanggal
Pukul
Intervensi Resiko Rendah
Shift
(P/S/M)
1 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien dan keluarga dan edukasi cara mencegah jatuh
2 Pastikan roda tempat tidur pasien dalam keadaan terkunci dan kunci tidak rusak
3 Dekatkan bel dan pastikan bel berfungsi dengan baik
4 Dekatkan benda-benda pribadi aagar terjangkau pasien
5 Pastikan pencahayaan adekuat, jalur pasien berjalan tidak licin, dan bebas penghalang
6 Pagar tempat tidur terpasang dengan baik
7 Posisikan tempat tidur serendah mungkin
8 Lakukan asesmen ulang 3 hari atau sewaktu-waktu jika terjadi perubahan status kesehatan atau
pemberian obat yang berisiko jatuh
Nama perawat yang melakukan intervensi
Intervensi Risiko Sedang
1 Lakukan semua pedoman pencegahan untuk risiko rendah
2 Kunjungi dan monitor pasien minimal 2x tiap shift
3 Lakukan asesmen ulang tiap pergantian shift
Nama perawat yang melakukan intervensi
Intervensi Risiko Tinggi
1 Lakukan semua pedoman pencegahan untuk risiko rendah dan sedang
2 Pasang gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien
3 Beri tanda risiko jatuh pada pitu kamar pasien
4 Tempatkan lambing segitiga kuning pada RM pasien
5 Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)
6 Kunjungi dan monitor pasien setiap 3 jam
7 Lakukan asesmen ulang tiap pergantian shift
Nama perawat yang melakukan intervensi

RM 62/IPPJ/05/2018
 CM 36
RSIA SANTA ANNA
Jl. Hasanudin No. 27 Telukbetung _ Bandar Lampung
Telp. (0721) 482424 / E-mail: rsia_st.anna@yahoo.co.id