SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) ST.

PAULUS RUTENG
PROGRAM STUDI (S-1) KEPERAWATAN
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10, Tromolpos 805, Ruteng 8 6 5 0 8
Telp. (0385) 21 158 ;Fax -; e-mail: stikes_stpaulusruteng@yahoo.co.id
Flores - NTT- Indonesia

CHECKLIST RESTRAIN

Keterangan Penilaian
NO VARIABEL YANG DINILAI
0 1 2
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Baca catatan medis pasien
2. Eksplorasi perasaan, fantasi, dan ketakutan diri,
kesiapan untuk melakukan intervensi
3. Buat rencana interaksi: tempat restrain, bantuan (3-4
orang)
4. Cek kembali informed consent
5. Siapkan alat: Baju restrain, Tali, Bantal
B. TAHAP ORIENTASI
6. Berikan salam (berjabat tangan bila diperlukan dan
memungkinkan)
7. Kontak mata
8. Perkenalkan nama perawat
9. Panggil pasien dengan nama pasien
10. Jelaskan kegiatan yang akan dilakukan
11. Jelaskan alasan dan tujuan kegiatan
12. Kontrak waktu dan tempat untuk kegiatan
13. Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya
sebelum kegiatan dimulai
C. TAHAP KERJA
14. Lakukan intervensi verbal jika masih memungkinkan
15. Berikan medikasi sesuai order
SEKLUSI
16. Minimal 2 orang perawat memegang masing – masing
tangan kanan dan kiri pasien
17. Jika perawat di sebelah kiri pasien, tangan kanan
perawat memegang pergelangan tangan kiri pasien dan
tangan kiri perawat memegang pangkal lengan kiri
pasien di bawah ketiak
18. Atau, kedua tangan pasien disilangkan di belakang
sehingga tangan kanan pasien dipegang oleh perawat di
sebelah kiri, dan sebaliknya.
19. Pasien dibawah ke ruangan yang telah ditetapkan
20. Ingatkan kembali kepada pasien tentang tujuan
tindakan dan lama pengekangan
21. Lakukan observasi setiap 15 menit
RESTRAIN FISIK
22. Jika menggunakan baju restrain, baju disilangkan di
depan pasien
23. Jika menggunakan tali, bersama petugas lain (minimal
Keperawatan Jiwa-STIKes St. Paulus Ruteng
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) ST. PAULUS RUTENG
PROGRAM STUDI (S-1) KEPERAWATAN
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10, Tromolpos 805, Ruteng 8 6 5 0 8
Telp. (0385) 21 158 ;Fax -; e-mail: stikes_stpaulusruteng@yahoo.co.id
Flores - NTT- Indonesia

4 orang), atur pasien pada posisi supinasi di tempat

yang telah ditetapkan
24. Masing – masing perawat memegang ekstremitas
pasien
25. Ambil tali, buat bentuk delapan, lakukan pengikatan
dengan menempatkan persilangan di atas bantalan
setiap ekstremitas
26. Pastikan tali tidak terlalu kencang untuk menghindari
cidera
27. Ingatkan kembali kepada pasien tentang tujuan
tindakan dan lama pengekangan
28. Observasi pasien setiap 15 menit
D. TAHAP TERMINASI
29. Simpulkan hasil kegiatan
30. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
31. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
32. Dokumentasikan tentang rasional kegiatan, respon
pasien, kondisi fisik, perawatan yang dilakukan
33. Observasi meliputi: tanda cidera karena restrain, nutrisi
dan hidrasi, sirkulasi dan range of motion ekstremitas,
tanda vital, hygiene dan eliminasi, status fisik dan
psikologis, kesiapan pasien untuk dibebaskan dari
restrain dan seklusi
TOTAL NILAI

Keterangan:
0: tidak dapat melakukan sama sekali
1: dapat melakukan dengan bantuan minimal
2: mandiri

Jumlah nilai yang didapat

Nilai : x 100 %
Jumlah total aspek yang dinilai
Ruteng, …………………………… 2017
Penguji,

(……………………………………………)

Keperawatan Jiwa-STIKes St. Paulus Ruteng