FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

VALIDASI

NO PENGUMPUL DATA DATA INPUT

1 Nama pewawancara
2 Tanggal, bulan, tahun
3 Tanda tangan
4 No. ID KK

A.DATA DEMOGRAFI
a. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa:
b. Daftar Anggota Keluarga
No Nama anggota RT Hub. Dgn Umur (thn) Jenis Pekerjaan Pendidikan
(1) KK (2) balita (bulan) kelamin (5) (6)
(3) L/P (4)
1
2
3

Keterangan Kolom 2 Keterangan Kolom Keterangan Kolom 6 Keterangan Kolom 5

4
1. Kepala rumah 1. Laki-laki 1. Tidak pernah 1. Pegawai negeri
tangga 2. perempuan sekolah 2. Pegawai swasta
2. Istri/suami 2. Tidak tamat SD 3. Petani
3. Anak 3. Tamat SD 4. TNI/POLRI
4. Menantu 4. SMP 5. Pedagang /penjual
5. Cucu 5. SMA 6. Pengusaha
6. Orang tua/mertua 6. Diploma/SARJA 7. Kuli bangunan
7. Famili NA/S2/S3 8. Sopir
8. Pembantu rumah 9. Nelayan
tanga 10. Ibu rumah tangga
9. Lainnya 11. Tidak bekerja
12. Lainnya

c. Tipe Keluarga : …………………… (diisi oleh petugas)

B. PENGKAJIAN SUB SISTEM KOMUNITAS

I. Lingkungan Fisik
a. Perumahan
1 Status Kepemilikan 1. Sewa
2. Numpang
3. Milik sendiri
2 Tipe Rumah 1. Permanen
2. Semi permanent
3. Tidak permanen
3 Lantai 1.Tanah 2.Papan
3.Tegel 4.Semen
4 Ada jendela di 1.Ya 2.Tidak
setiap kamar
5 Ada jendela di 1.Ya 2. Tidak
setiap rumah
6 Jika Ya, apakah 1.Ya 2. Tidak
dibuka setiap hari
7 Pencahayaan dalam 2. Terang
rumah di siang hari 3. Reman
g-remang
4. Gelap
8 Jarak rumah dengan 1. Bersat
tetangga u
2. Dekat
3. Terpis
ah
9 Halaman di sekitar 1.Ada 2. Tidak
rumah
10 Jika ada , lokasinya 1. Di depan
2. Di samping
3. Di belakang
11 Pemanfaatan 1.Kebun
pekarangan 2. Kolam
3. Kandang
12 Berapa luas ………
rumah………m2

b. Sumber Air
1 Sumber air untuk masak dan minum 1. PAM 2. Sumur
3. Air mineral 4. Lain2, sebutkan

2 Jika di PAM, sumur 1. Dimasak 2. Tidak

3 Sumber air mandi/ mencuci 1.Pam, 2. Sumur, 3. Sungai ,
4 dll,sebutkan ,,,,,,,,,,,,,,,,
4 Jarak sumber air dengan septic tank 1.< 10 m 2. > 10 m
5 Tempat penampungan air sementara 1. Bak, 2. Gentong, 3. Ember
2. Dll, sebutkan
6 Kondisi tempat penampungan air 1.Terbuka 2. Tertutup
7 Kondisi air dalam penampungan 1.Berwarna 2.Berbau
3.Berasa 4.Tidak berasa/ berwarna

c. Angka Bebas Jentik

1 Lakukan obsrvasi pada tempat penampungan air didalam dan diluar 1. Ya
rumah apakah ada jentik dan nyamuk pada tempat penampungan 2. Tidak
tersebut.
2 Apakah dirumah ibu ada yang menderita DBD 1. Ya
2. Tidak
3 Jika ya berapa orang
4 Jika tidak apakah didaerah ini anda perna dengar ada yang 1. Ya
menderita DBD 2. tidak
 5 Jika ada berapa orang …………………
6 Apa yang anda lakukan untuk mencegah DBD …………………

d. Pembuangan Sampah
1 Dimana keluarga membuang sampah 1. Sungai 2. Ditimbun
3. Dibakar 4. Sembarang tempat
5. Lain-lain, sebutkan……….

2 Penampungan sampah sementara 1.Ada 2. Tidak ada/ berserakan

a. Bila ada, 1.Terbuka 2. Tertutup
keadaannya
b. Jarak dengan 1.Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
rumah

e. Pembuangan Limbah
1 Kebiasaan keluarga BAB & BAK 1. Jamban/ WC 2. Sungai, 3. Sembarang tempat
2 Jenis jamban yang digunakan 1. Cemplung 2. Plengsengan
3. Leher angsa
3 Pembuangan air limbah 1. Resapan 2. Got
3. Semabarangan
4 Kondisi saluran pembuangan 1. Lancar
2. Tersumbat/ tergenang

f. Kandang Ternak
1 Kepemilikan kandang tenak 1. Tidak
2. Ya, jenisnya………….
2 Bila Ya, letak kandang 1 Dalam rumah
2 Di luar rumah
3 Kondisi 1. Terawat,
2. tidak terawat

g. Pemanfaatan Pekarangan
1 Apakah rumah ini memiliki pekarangan? 1.ya
2.tidak
2 Apakah pekarangan rumah dimanfaatkan 1.ya
dengan baik? 2 tidak
3 Pekarangan tersebut dimanfaatkan untuk? 1.ditanami sayur dan buah
2.ditanami bunga
3.tempat memelihara ikan
4.lainnya,sebutkan.......

II. Pendidikan
1 Adakah penduduk dengan buta huruf 1. Ada, jumlahnya …
2. Tidak ada

2 Berapa jarak rumah dengan sarana pendidikan 1. < 1 Km 2. 1- 2 km

2. 2- 5 Km 4. > 5 Km

3 Adakah sarana kesehatan di sekolah 1. Ada, sebutkan …

2. Tidak ada
 4 Bagaimana ketersediaan biaya pendidikan 1. Ada, sumbernya….
warga 2. Tidak ada

III. Ekonomi
a. Karakteristik Pekerjaan
1 Jenis Pekerjaan yang dimiliki 1. Petani
2. Guru
3. Ibu Rumah Tangga
4. Wiraswasta
5. Lain-lain, sebutkan
2 Adakah resiko pekerjaan yang harus 1. ya, sebutkan
ditanggung warga 2. tidak
3 Jarak antara rumah dengan tempat 1.< 1 Km 2. 1- 2 Km
kerja 3. 2- 5 Km 4. > 5 Km

b. Jumlah Pendapatan
1 Penghasilan rata-rata perbulan 1. <Rp 1.000.000
2. Rp 1.000.000-3.000.00
3. >Rp 3.000.000
2 Apakah keluarga menabung 1. ya,
2. tidak

IV. Sistem Politik dan Pemerintahan

1 Adakah organisasi masyarakat 1. Ada, sebutkan
yang berhubungan dengan 2. Tidak ada
kesehatan (organisasi remaja,
arisan lansia, dll)
2 Siapakah yang paling berpengaruh 1. Ketua RT
dalam pengambilan keputusan di 2. Ketua RW
komunitas? 3. Lurah
4. Camat
5. Lainnya, ….
3 Sebutkan layanan masyarakat yang 1. PKK
ada di desa 2. Karang
Taruna
3. Panti Wredha
4. Posyandu
5. Lainnya,
sebutkan …

V. Kemanan dan Transportasi

a. Transportasi
1 Jenis transportasi yang dimiliki 1.Sepeda 2. Motor
3. Mobil 4. Dll

2 Kondisi jalan 1. Baik

2. Rusak sedang
3. Rusak parah
4. Belum ada jalan

3 Keterjangkauan wilayah dengan alat 1. Terjangkau

transportasi umum 2. Tidak terjangkau

b. Keamanan dan Keselamatan

 1 Adakah petugas keamanan di wilayah ini? 1. Ada, jika ada siapa…. 2. Tidak ada

2 Apakah warga menggunakan pagar rumah 1. Ya, jenisnya apa…. 2. Tidak ada

3 Bagaimana keamanan lingkungan 1. Aman 2. Kurang aman

3. Sangat tidak aman

VI. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

a. Pelayanan Kesehatan
1 Sarana kesehatan terdekat : 1.Rumah sakit
2.Puskesmas
3.Dokter/ perawat/ bidan
4.Balai pengobatan
5.Lain-lain,
sebutkan :..........
2 Kebiasaan keluarga untuk minta 1.RS
tolong bila sakit : 2.Puskesmas
3.Dokter praktik
4.Perawat
5.Bidan
6.Lain-lain, sebutkan :..........
3 Kebiasaan keluarga sebelum ke 1.Beli obat bebas
pelayanan kesehatan 2.Jamu
4 Sumber pendanaan kesehatan 1.Astek/ Askes
keluarga 2.Tabungan
3.Dana sehat
4.JPS
5.BPJS
6.Tidak ada
5 Sarana transportasi ke pelayanan 1.Jalan kaki
kesehatan keluarga 2.Becak
3.Angkot
4.Kendaraan pribadi
6 Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1.<1 Km
2.1-2 Km
3.2-5 Km
4.> 5 Km

b. Fasilitas Layanan Sosial

1 Ketersediaan fasilitas pelayanan kesehaan mental 1. Ada
2. Tidak Ada
2 Ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan panti wreda 1. Ada
2. Tidak
Ada

c. Masalah Kesehatan Khusus

1 Penyakit yang paling sering diderita keluarga 1. Demam Berdarah
dalam 6 bulan terakhir 2. Batukpilek
3. Asma
4. TBC
5. Thypoid
6. Infeksi menular seksual
7. Lainlain, sebutkan…..

d. Keragaman Makanan
1 Apakah dalam makanan setiap hari memenuhi standart gisi 1. Ya
seimbang ( 4 sehat 5 sempurna) 2. tidak
 e. Penggunaan alat pelindung diri
1 Apakah ada anggota keluarga yang menyemprot tanaman 1. ya
dengan menggunakan pestisida? 2. tidak
2 Jika ya, apakah menggunakan alat pelindung saat melakukan 1. ya
penyemprotan? 2. tidak

VII. Komunikasi
1 Bahasa yang digunakan dalam 1. Bahasa Indonesia
komunikasi formal 2. Bahasa Daerah
3. Lainnya, sebutkan …

2 Bahasa yang digunakan sehari-hari 1. Bahasa Indonesia

2. Bahasa Daerah
3. Lainnya, sebutkan …
3 Jenis media Informasi 1. TV
2. Radio
3. Handphone
4. Surat Kabar
5. Lainnya, sebutkan ….

C. REKREASI
Apakah bentuk rekreasi yang digunakan warga?

Format 1 Keikutsertaan KB Aktif

1 Apakah ibu atau bapak menggunakan 1.ya
kontrasepsi? 2.tidak
Jika tidak apa alasannya
a. Dilarang suami ‘
b. Agama
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan……….

2 Jika ya, Metode kb apa yang ibu/bapak 1.IUD

gunakan sekarang? 2.implant
3.kondom 4.tubektomi atau
vasektomi
5.suntikan
6. KB alami
7. pil
 8. Lainya: sebutkan....
3 Apakah ada keluhan saat menggunakan 1. Tidak
KB? 2. Ya, Sebutkan…………..
4 Apakah sebelumnya perna menggunakan 1.ya
alat kontrasepsi (KB) 2.tidak

FORMAT 2 : Informasi Ibu Hamil Dan Menyusui Responden: Ibu Yang Mempunyai Bayi (0-12 Bulan)
I. VALIDASI
NO PENGUMPUL DATA INPUT
DATA
1 Nama pewawancara
2 Tanggal,bulan,tahun
3 Tanda tangan

II. IDENTITAS KELUARGA

4 No. ID. KK
5 Dusun/RT/RW
6 Desa
7 Kecamatan
8 Kabupaten

III. IDENTITAS RESPONDEN

9 Nama responden
10 Nama anak
11 Umur anak ..........bulan
12 Jenis kelamin anak 1.laki – laki 2.perempuan
13 Berat badan anak ..........kg

IV. INFORMASI KEHAMILAN TERAKHIR

11 Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 1. Ya
2. Tidak
12 Bila ya umur kehamilan trimester berapa 1. I (0- 3 bulan)
2. II (4- 6 bula
3. III (7- 9 bulan
13 Bila Ya, kehamilan yang ke 1. 1
2. 2
3. 3
4. >3

14 Berapa usia bumil saat ini 1. <20 tahun

2. 20-35 tahun
3. >35 tahun
15 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya 1. Ya,
2. Tidak,
16 Jika ya , berapa kali ibu memeriksa kehamilan: Apakah mendapat pemeriksaan
Umur kehamilan 1-3 bulan:.......(minimal 1 kali) lengkap atau kurang dari minimal
Umur kehamilan 4-6 bulan:.......( minimal 1 kali) sesuai umur kehamilan?
Umur kehamilan 7-9 bulan:........(minimal 2 kali)
17 Jika tidak sebutkan alasannya … Alasanannya…………………………
18 Apa keluhan yang sering dirasakan ibu hamil saat ini? 1. Lemah, letih, lesu
2. Pusing
3. Mual & muntah
4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. lain-lain, sebutkan……...
19 Siapa yang paling sering memeriksa kehamilan ibu? 1.petugas kesehatan
 2.dukun terlatih
3.dukun tidak terlatih
20 Bentuk pelayanan yang didapatkan pada saat 1.timbang berat badan
pemerikasaan kehamilan (jawaban bisa lebih dari 1) 2. tinggi badan
3. tinggi fundus
4.lingkar lengan atas
5.tekanan darah
6.imunisasi TT berapa kali…..
(lengkap 2 kali )
7.pembereian tablet TT
Penyuluhan gisi
21 Jika sudah pernah melahirkan, Siapa yang menolong ibu 1.tenaga kesehatan(dokter/bidan)
ketika melahirkan pada kehamilan sebelumnya/terakhir? 2. dukun terlatih
3.dukun tidak terlatih
4.keluarga
5. lainnya
22 Dimana ibu melakukan persalinan .............
23 Apakah ketika bayi berusia 1-7 hari(neonatus) perna 1.ya
diperiksa oleh petugas kesehatan? 2.tidak
24 Apakah anak ibu diberikan imunisasi pd tanggal 30 1.ya
agustus (PIN putaran I) 2.tidak
25 Apakah anak ibu diberikan imunisasi pd tanggal 27 sep. 1.ya
(PIN putaran II) 2.tidak
26 Apakah anak ibu diberikan imunisasi pd tanggal 30 okt. 1.ya
(PIN putaran III) 2.tidak
27 Apakah anak ibu diberikan imunisasi pd bulan feb.dan 1.ya
april.(PIN putaran IV dan V) 2.tidak
IBU MENYUSUI
28 Apakah ada buteki 1. Tidak
2. Ya
29 Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya 1. Tidak
2. Ya
30 Bila Ya, lamanya menyusui 1. < 1 bulan
2. 1 – 4 bulan
3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan

31 Bila Tidak, alasannya 1. Pekerjaan

2. Tidak tahu
3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………

FORMAT 3: Informasi Posyandu, Responden: Kader Posyandu

I. VALIDASI
NO PENGUMPUL DATA DATA INPUT
1 Nama pewawancara
2 Tanggal, bulan, tahun
3 Tanda tangan

II. IDENTITAS POSYANDU

4 Nomor ID Posyandu
5 Nama Posyandu
6 Dusun RT/RW
7 Desa
8 Kecamatan
 9 Kabupaten

III. IDENTITAS RESPONDEN

10 Nama responden
IV. INFORMASI PENIMBANGAN TERAKHIR
11 Apa kategori posiandu ini 1.pratama
2. madya
3.mandiri
12 Jumlah kader akif ..............balita
13 Jumlah balita yang ada dalam wilayah kerja ..............balita
posiandu (lihat buku daftar balita)
14 Berapa jumlah balita yang mendapatkan KMS ..............balita
15 Berapa jumlah balita yang datang menimbvang ..............balita
BB pada jadwal penimbangan terakhir (lihat buku
posiandu)
16 Berapa jumlah balita yang berat badannya naik ..............balita
pada jadwal penimbangan terakhir( lihat buku
posiandu)
17 Pada penimbangan terakhir, berapa jumlah balita ..............balita
yang tergolong bawa garis merah (BGM)
18 Berapa jumlah balita yang mendapatkan ..............balita
imunisasi pada PIN Putaran I di agustus .......
19 Berapa jumlah balita yang mendapatkan ..............balita
imunisasi pada PIN Putaran II di September .......
20 Berapa jumlah balita yang mendapatkan ..............balita
imunisasi pada PIN Putaran III di november .......
21 Berapa jumlah balita yang mendapatkan ..............balita
imunisasi pada PIN Putaran IV di Fbruari .......
22 Berapa jumlah balita yang mendapatkan ..............balita
imunisasi pada PIN Putaran V di April.......

FORMAT 4: Informasi Kesehatan Balita

Responden: Ibu Yang Mempunyai Balita (12-59 Bulan)

I. VALIDASI
NO PENGUMPUL DATA DATA INPUT
1 Nama pewawancara
2 Tanggal, bulan, tahun
3 Tanda tangan

II. IDENTITAS KELUARGA

4 NO.ID KK
5 Dusun RT/RW
6 Desa
7 Kecamatan
8 kabupaten

III. IDENTITAS RESPONDEN

9 Nama responden
10 Nama anak
11 Umur anak ............bulan
12 Jenis kelamin anak 1.laki-laki 2. Perempuan
13 Berat badan anak ............kg

IV. INFORMASI IMUNISASI ANAK

 14 Apakah anak anda perlu imunisasi? a. ya
b. tidak
15 Apakah ibu perna membawa anak ibu ke puskesmas a.ya
b.tidak
16 Pelayanan apa yang didapatkan di puskesmas a.pemberian imunisasi
b.Kenyuluhan kesehatan
c.Pemberian makanan tambahan
d.pemberian vitamin A
e. Tidak tau
17 Imunisasi apa yg sudah diperoleh di posiandu? (check 1.BCG
KMS balita) 2. DPT1
3.DPT2
4.DPT 3
5.POLIO1
6.POLIO 2
7. POLIO 3
8.POLIO 4
9. CAMPAK
10. HEPATITIS
BERIKAN TANDA CHECKLIST
JIKA SUDAH PERNAH DAPAT
18 Apakah anak ibu diberi imunisasi tgl.....agustus...... 1.YA
2.tidak
19 Apakah anak ibu diberi imunisasi tgl....september 1.ya
2.tidak
20 Apakah anak ibu diberi imunisasi .....oktober... 1.ya
2.tidak
21 Apakah anak ibu diberi imunisasi pada tgl ... november 1.ya
2.tidak
22 Apakah anak ibu diberi imunisasi pada februari ... 1.ya
2.tidak
23 Apakah anak ibu diberi imunisasi di bulan februari 1.ya.
2.tidak
24 Apakah anak ibu diberi ASI 1.ya
2.tidak
25 Sampai umur berapa ibu memberikan ASI .......... bulan

26 Jika tidak, mengapa?

FORMAT 5. Anak Usia Sekolah

1. Dalam kelurga memiliki anak usia sekolah?...
2. Berapa usia anak anda?................................
3. Apa jenis kelamin anak anda?
4. Pendidikan anak berada pada tingkat apa
5. Bagaimana status pertumbuhan anak anda?
a. BB :
b. TB :
6. Pola makan : a. teratur, sebut jenis dan jumlah makanan b. Tidak teratur
7. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya, sebut dan jelaskan b. Tidak
8. Apakah keluarga mengetahui jenis makanan yang baik bagi anaknya? A. Ya b. tidak
9. Apakah sudah mendapat imunisasi ulangan? a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, berapa kali
11. Apakah ada anak sakit saat ini ? , Jika Ya
a. ISPA ( batuk, pilek )
b. Diare
c. Campak
d. Kulit
e. Lain – lain, sebutkan…
12. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke bidan
e. Ke Puskesmas
f. Ke Rumah Sakit
g. Ke dokter
h. Lainnya
13. Bagaimana cara anak anda belajar?
a. Les keluar rumah (sekolah, tempat les, dll)
b. Les di rumah (privat)
c. Diajari orang tua
d. Belajar sendiri
e. Lain-lain,
14. Dengan siapa anak bermain?
a. Teman laki-laki
b. Teman perempuan
c. Orang tua
d. Teman sebaya
e. Teman lebih tua
f. Teman lebih muda
g. Lain-lain

Instrumen B
Wawancara Ketua RW / Tokoh Masyarakat
Nama :
Jabatan :
Lama menjabat :
1. Letak wilayah :
Perbatasan :
Luas Wilayah :
2. Bagaimana sejarah/asal-usul wilayah ini terbentuk? ____
3. Adakah perbedaan keadaan wilayah ini dari 10 tahun yang lalu hingga sekarang?
□ Ya, Jelaskan:___
□ Tidak ada
4. Adakah visi yang dibentuk dalam komunitas ini berkaitan dengan peningkatan kesehatan warga?
□ Ya, Jelaskan : _
□ Tidak ada
5. Apa saja fasilitas sekolah yang ada di komunitas?
□ TK □ SD □ SMP
□ SMA □ Perguruan Tinggi
6. Adakah aturan yang ditetapkan untuk warga berhubungan dengan keharusan warga menjaga
kesehatannya?
□ Ya, apa dan bagaimana? __________
□ Tidak ada
7. Adakah program puskesmas atau program warga setempat yang diadakan untuk meningkatkan
kesehatan warga?
□ Ya, apa dan bagaimana? _______________________
□ Tidak ada
8. Apa sajakah ragam budaya yang dimiliki warga setempat?______________________
9. Apa jenis budaya yang digunakan warga sehari-hari?
10. Adakah budaya yang dimiliki warga setempat yang memicu timbulnya penyakit diabetes melitus?
□ Ya, Jelaskan :
□ Tidak ada
11. Dari mana sumber daya keuangan yang dimiliki komunitas?
□ Masyarakat desa
□ Relawan
□ Pemerintah
□ Lainnya ______________
12. Apa saja fasilitas umum yang manjadi sumber daya komunitas?
□ Fasilitas kesehatan, jumlah :______
□ Tempat ibadah, jumlah :_________
□ Lapangan olahraga, jumlah :______
□ Fasilitas pendidikan, jumlah :_____
□ Fasilitas Kepemilikan warga, jumlah:______
13. Bagaimana kondisi umum social ekonomi warga?
□ Status Ekonomi rendah
□ Status Ekonomi menengah
□ Status Ekonomi tinggi
14. Apakah matapencaharian mayoritas yang dimiliki warga setempat?
□ Petani □ buruh □ Pegawai swasta
□ Pegawai negeri □ lain-lain
15. Apakah jenis media yang digunakan untuk warga dalam menyampaikan informasi kesehatan?
- Audio
□ Radio komunitas □ Telpon □ Lainnya
- Visual
□ Papan pengumuman□ Portal informasi desa □ Lainnya
- Audio-Visual
□ TV □ Internet □ Lainnya
16. Apakah jenis transportasi yang biasa digunakan warga?
□ motor □ mobil □ angkot□ jalan kaki □ Lainnya____________
17. Apakah jenis bahasa formal yang sering digunakan warga dalam berkomunikasi sehari-hari?
□ bahasa daerah □ bahasa Indonesia
18. Apakah jenis bahasa informal yang sering digunakan warga dalam berkomunikasi sehari-hari?
□ bahasa daerah □ bahasa Indonesia
19. Bagaimana pandangan anda terhadap ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan di komunitas ini?
□ tidak baik, Jelaskan :
□ baik, jelaskan:
□ sangat baik, Jelaskan :
20. Siapa saja yang menjadi pemimpin formal dan informal di wilayah ini?
Pemimpin formal :___
Pemimpin informal :___
21. Bagaimnakah pola pengambilan keputusan di wilayah ini?______________
22. Bagaimana pandangan anda terhadap keterlibatan warga terhadap organisasi politik di wilayah ini?
□ tidak baik, Jelaskan : _
□ baik, jelaskan: _____
□ sangat baik, Jelaskan : _
23. Bagaimana kondisi keamanan di wilayah ini?
 □ tidak baik, Jelaskan : _
□ baik, jelaskan: ______
□ sangat baik, Jelaskan :
24. Adakah petugas keamanan yang bertugas menjaga keamanan wilayah ini?
□ Ada, siapa? __
□ Tidak ada
25. Apa mayoritas agama yang dianut warga setempat?
□ Islam □ Kristen □ Khatolik
□ Hindu □ Budha
26. Adakah organisasi religius yang dibentuk dan diikuti warga setempat?
□ Ada, apa dan bagaimana?_
□ Tidak ada
27. Bagaimana keaktifan warga dalam mengikuti organisasi religius yang ada?
□ Tidak Aktif □ Aktif
□ Cukup Aktif □ Sangat aktif