No. Form : RI 09.02.

30
RUMAH SAKIT IMANUEL Revisi :1
Tanggal Eff : 05-08-2022
JL. Soekarno Hatta, Bandar Lampung 35002
Telp : (0721) 704900 (hunting), Fax. : (0721) 704807

FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH

PADA USIA LANJUT ≥ 60 TAHUN

No.RM :
Nama :
Tanggal lahir : Ruang Rawat:
Jenis Kelamin :
NO (Mohon diisi/ditempelkan
PELAKSANAAN stiker jika ada) TGL/ jam TGL/ jam TGL/ jam TGL/ jam TGL/ jam
PENCEGAHAN JATUH
Intervensi risiko jatuh rendah
1 Tingkatkan observasi dan batuan
saat ambulasi
2 Keselamatan lingkungan:
rapihkan ruangan, pasang pagar 2
atau 4 sisi pengaman tempat tidur,
pencahayaan ruangan cukup,
3 Berikan sandal anti slip bila
pasien dapat berjalan
Monitor kebutuhan pasien:
4 tempatkan barang pribadi dalam
jangkauan pasien, anjurkan
menggunakan kacamata atau alat
bantu dengar, dekatkan alat bantu
jalan
5 Pantau efek obat-obatan, status
mental pasien dan perubahan
kondisi
6 Edukasi keluarga untuk
mendampingi pasien selama
perawatan
Bila pasien Risiko Sedang dan Risiko Tinggi lanjutkan intervensi dibawah ini:
1 Pasang stiker risiko jatuh warna
kuning pada gelang identitas
pasien dan pasang tanda peringatan
risiko jatuh segitiga kuning pada
tempat tidur pasien
2 Tempatkan pasien dikamar
terdekat dengan nurse station jika
memungkinkan
3 Monitor pasien dan lakukan
skoring ulang setiap shift
4 Pemasangan alat pengaman (pagar
tempat tidur atau
pengekang/restrain) pada pasien
gaduh gelisah dengan persetujuan
keluarga pasien
Paraf
Nama petugas

* Total skor dicatat dalam lembar observasi keperawatan

Risiko Rendah bila skor 0 - 5. Lakukan intervensi risiko rendah setiap hari
Risiko Sedang bila skor 6 - 16. Lakukan intervensi risiko tinggi setiap shift
Risiko Tinggi bila skor 17- 30. Lakukan intervensi RisikoTinggi setiap shift