Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli

Jln.DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 Leok II

Kabupaten Buol
Sulawesi Tengah

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon Diisi atau Ditempelkan Stiker Jika Ada )

FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN

JATUH PASIEN ANAK (USIA 12 s/d 18 TAHUN) DI RAWAT INAP
Ruang rawat :
Keterangan : Beri tanda (V) pada

Tanggal Pelaksanaan :
untuk tindakan yang dilakukan.

Standar Resiko Rendah (Skor 7-11) :

1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2. Buat posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman.
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan
kaki atau bagian tubuh lain terjepit
4. Menyarankan agar menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien
yang dapat berjalan (Kecuali untuk unit tertentu)
5. Edukasi orangtua/pedampin untuk selalu mendampingi anak bila ke kamar mandi
6. Menempatkan pasien dekat nurse station bila memungkinkan
7. Lingkungan harus bebas dari kondisi yang mengandung risiko,
(contoh : lantai licin, kamar mandi yang basah sehingga berpotensi
membuat pasien lebih mudah jatuh,dll
8. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga (form edukasi pasien/standing akrilik cara
pencegahan pasien jatuh)
9. Form Edukasi pasien harus berada pada tempatnya
10. Lakukan penilaian ulang bila ada perubahan kondisi dan pengobatan.
Standar Resiko Tinggi (Skor 12) :
1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
2. Memasang tanda peringatan pasien risiko jatuh, berupa tanda warna kuning yang
dipasang pada bed dekat kaki pasien
3. Lakukan penilaian ulang tiap shift
4. Saat mobilisasi,pasien ditemani perawat/bidan atau keluarga
5. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien.
6. Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station
bila memungkinkan
7. Libatkan keluarga/pedamping pasien dalam membantu aktivitas sehari hari
8. Tempatkan pasien pada tempat tidur yang aman ( misalnya posisi tempat tidur yang
rendah dan railing selalu terpasang
9. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

Petugas yang melaksanakan pencegahan :

Nama Lengkap :

Paraf

YA

Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli

Jln.DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 Leok II
Kabupaten Buol
Sulawesi Tengah

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon Diisi atau Ditempelkan Stiker Jika Ada )

FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN

JATUH PASIEN DEWASA (USIA > 18 s/d < 60 TAHUN) DI RAWAT INAP
Ruang rawat :
Keterangan : Beri tanda (V) pada

Tanggal Pelaksanaan :
untuk tindakan yang dilakukan.

Intervensi Jatuh Standar Untuk Pasien Tidak Beresiko Dan Resiko Rendah :

YA

1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.

2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel
dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala, keluarga menemani pasien yang beresiko jatuh.
Bila tidak ada keluarga, pasien diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan.
4. Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga, dengan
menempatkan standing akrilik edukasi jatuh dimeja samping tempat tidur pasien
5. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
6. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.
7. Lakukan penilaian ulang resiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau pengobatan.
Intervensi Jatuh Resiko Tinggi
1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. Pasang tanda resiko jatuh
warna kuning pada bed pasien
2. Intervensi jatuh standar
3. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa
cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan
terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi.
4. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5. Handrail kokoh dan mudah dijangkau pasien
6. Siapkan komod dan alat bantu jalan
7. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin, serta anjuran menggunakan
tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
8. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet,
informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil perawat,
pintu kamar mandi jangan dikunci
9. Lakukan penilaian ulang resiko jatuh tiap shift

Petugas yang melaksanakan pencegahan :

Nama Lengkap :

Paraf

Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli

Jln.DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 Leok II
Kabupaten Buol
Sulawesi Tengah

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon Diisi atau Ditempelkan Stiker Jika Ada )

FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN

JATUH PASIEN GERIATRI (USIA > 60 TAHUN) DI RAWAT INAP
Ruang rawat :
Keterangan : Beri tanda (V) pada

Tanggal Pelaksanaan :
untuk tindakan yang dilakukan.

Intervensi Jatuh Resiko Rendah :

YA

1. Nilai kembali resiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau pengobatan
2. Berikan pasien/Keluarga edukasi pencegahan jatuh dengan menempatkan
standing akrilik berwarna kuning dimeja samping tempat tidur pasien
Intervensi Jatuh Resiko Tinggi
1. Pakaikan gelang resiko jatuh warna kuning pada pasien dan pasang tanda peringatan
resiko jatuh berwarna kuning pada bed pasien
2. Komunikasikan resiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin
3. Komunikasikan resiko jatuh pada pasien dan keluarga dengan menempatkan
standing akrilik berwarna kuning dimeja samping tempat tidur pasien.
4. Dorong partisipasi keluarga dalm keselamatan pasien
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station
6. Monitor kebutuhan pasien, keluarga menemani pasien dengan resiko jatuh.
Bila tidak ada keluarga, pasien diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan
7. Handrail mudah dijankau pasien dan kokoh.
8. Siapkan dijalan keluar dari tempat tidur : Alat bantu jalan, Komod
9. Lantai kamar mandi dengan karpet antislip/tidak licin, serta anjuran menggunakan
tempat duduk dikamar mandi saat pasien mandi
10. Keselamatan lingkungan : Hindari ruangan kacau balau, dekatkan bel dan telepon,
gunakan lampu malam hari, pagar tempat tidur selalu terpasang
11. Jangan tinggalkan pasien sendiri dikamar,samping tempat tidur atau toilet
12. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin
13. Konsul Ke :
Farmasis unit kerja ntuk kemungkinan interaksi obat
Rehabilitasi medic untuk masalah mobilitas atau aktivitas harian/ADL yang baru
14. Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran
15. Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan
16. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
17. Lakukan penilaian ulang resiko jatuh tiap shift

Petugas yang melaksanakan pencegahan :

Nama Lengkap :

Paraf