PENILAIAN DAN PENCEGAHAN PASIEN

RISIKO JATUH PADA ANAK

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
RUMAH SAKIT UMUM
445/..../AP/VII/2013 04 1 dari 3
DAERAH KAB.SUMEDANG
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan :
PROSEDUR Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sumedang,
OPERASIONAL

dr. H. HILMAN TAUFIK Ws, M.Kes

NIP. 19630827 199002 1 001
Suatu kegiatan menilai dan mengintervensi pasien anak yang
PENGERTIAN
mempunyai resiko jatuh
Sebagai acuan bagi petugas mengenal cara menilai resiko pasien
TUJUAN jatuh pada anak dan melakukan tindakan pencegahannya dalam
memberikan pelayanan pada pasien
1. Semua pasien anak dinilai resiko jatuhnya dengan
menggunakan checklist penilaian resiko jatuh
2. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat
KEBIJAKAN resiko jatuh.
3.

Menilai semua pasien anak terhadap resiko jatuhnya dengan

menggunakan checklist penilaian risiko jatuh dengan skala
Humpty Dumpty :
Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh
Skor 12 : risiko tinggi untuk jatuh
Parameter Kriteria Skor
Umur Di bawah 3 tahun 4
3- 7 tahun 3
7- 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnose Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi
(masalah saluran pernapasan, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop/ sakit kepala dll)
 PENILAIAN DAN PENCEGAHAN PASIEN
RISIKO JATUH PADA ANAK
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
RUMAH SAKIT UMUM
445/..../AP/VII/2013 04 2 dari 3
DAERAH KAB.SUMEDANG
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnose
Diagnosis lain 1
Respon terhadap Riwayat jatuh dari 4
operasi/ obat tempat tidur saat bayi/
penenang/efek anak
anesthesi
Pasien menggunakan 3
alat bantu/ box atau
mebel
Pasien berada di tempat 2
tidur
Penggunaan obat Di luar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
>48 jam 1
Bermacam-macam obat 3
yang digunakan obat
sedative (pasien ICU
yang menggunakan
barbiturate,
antidepresan,diuretika
Salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
Total

1. Pencegahan pasien jatuh pada anak

1) Standar Risiko Rendah (skor 7-11) :
a. Orientasi ruangan
b. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
c. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4
sisi pengaman mempunyai luas tempat tidur yang cukup
untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain
terjepit
d. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien
yang dapat berjalan.
 PENILAIAN DAN PENCEGAHAN PASIEN
RISIKO JATUH PADA ANAK
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
RUMAH SAKIT UMUM
445/..../AP/VII/2013 04 3 dari 3
DAERAH KAB.SUMEDANG

e. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila di

butuhkan.
f. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah
dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi
alat tersebut.
g. Lingkungan harus peralatan yang mengandung risiko.
h. Penerangan lampu harus cukup
i. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia.
j. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada
tempatnya.
2) Standar Risiko Tinggi (skor 12) :
a. Pakakan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
b. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
c. Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang
protokol pencegahan pasien jatuh
d. Cek pasien minimal setiap satu jam
e. Temani pasien pada saat mobilisasi
f. Tempat tidur pasien harus di sesuaikan dengan
perkembangan tubuh pasien, yang perlu perhatian di
letakkan dekat nurse station
g. Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan
keluarga pasien sementara perbandingan belum
memadai.
h. Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan
yang tidak di butuhkan luar ruangan
i. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat
tidur
j. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien
yang membutuhkan ruang isolasi
k. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah
kecuali pada pasien yang ditunggu keluarganya.
Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan.
Unit terkait Seluruh ruang Ranap, Paviliun. IGD, IBS, ICU/HCU
 PENILAIAN DAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO
JATUH PADA DEWASA
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
445/..../AP/VII/2013 04 1 dari 4
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KAB.SUMEDANG
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan :
PROSEDUR Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sumedang,
OPERASIONAL

dr. H. HILMAN TAUFIK Ws, M.Kes

NIP. 19630827 199002 1 001
Suatu kegiatan menilai dan mengintervensi pasien dewasa yang mempunyai
PENGERTIAN
resiko jatuh
Sebagai acuan bagi petugas dalam menilai resiko pasien jatuh pada dewasa
TUJUAN dan melakukan tindakan pencegahannya dalam memberikan pelayanan
pada pasien
1. Semua pasien dewasa baru dinilai resiko jatuhnya dengan
menggunakan checklist penilaian resiko jatuh
2. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat resiko
KEBIJAKAN
jatuh.
3.

1. Menilai semua pasien dewasa terhadap resiko jatuhnya dengan

menggunakan checklist penilaian risiko jatuh dengan skala jatuh Morse

Risiko Skala Skoring

1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak = 0 .....
dalam 3 bulan terakhir Ya = 25 ...................
2. Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak = 0 ...
Ya = 25 ....................
3. Alat bantu jalan :
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Penopang, tongkat/ walker 15
- Furniture 30
4. Memakai terapi heparin lock/ iv Tidak = 0 ...
Ya = 25 ....................
5. Cara berjalan / berpindah
- Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
- lemah 15
- terganggu 30
 PENILAIAN DAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO
JATUH PADA DEWASA
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
445/..../AP/VII/2013 04 2 dari 4
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KAB.SUMEDANG
Risiko Skala Skoring
6. Status mental :
Orientasi sesuai 0
kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri 15 ..
2. Cara melakukan scoring :
a. Riwayat jatuh
i. Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini.
ii. Skor 0 bila tidak pernah jatuh
iii. catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung
25.
b. Diagnose sekunder
i. Skor 15 jika diagnose lebih dari satu dalam status pasien
ii. Skor 0, jika tidak
c. Bantuan berjalan
i. Skor 0, jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu,
ii. Skor 15, jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker
iii. Skor 30, jika pasien berjalan mencengkram furniture untuk
topangan.
d. Menggunakan infuse
i. Skor 20, jika pasien diinfus
ii. Skor 0, jika tidak
e. Gaya berjalan
i. Skor 0, jika gaya berjalan normal dengan cirri, berjaan
dengan kepala tegak, tangan terayun bebas di samping tubuh
dan melangkah tanpa ragu.
ii. Skor 10, jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan
kesimbangan, langkah pendek-pendek dan mungkin diseret
iii. Skor 30, jika gaya berjalan terganggu, pasien kesulitan
bangkit dari kursi, kepala tertunduk melihat ke bawah,
karena kesimbangan pasien buruk, menggenggam
furniture/orang atau tidak dapat berjalan tanpa alat bantu
jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan
 PENILAIAN DAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO
JATUH PADA DEWASA
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
445/..../AP/VII/2013 04 3 dari 4
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KAB.SUMEDANG

f. Status mental
i. Skor 0, jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan
normal. Tanyakan pada pasien apakah bapak dapat ke
kamar mandi sendiri atau perlu bantuan? jika jawaban
pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan
ambulasi, pasien dinilai normal.
3. Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :
Tingkat resiko Skor Tindakan
Tidak berisiko Skor 0 24 Perawatan yang
baik
Risiko rendah untuk Skor 25 50 Lakukan intervensi
jatuh jatuh standar
Risiko tinggi untuk jatuh skor 51 Lakukan intervensi
jatuh resiko tinggi
1. Pencegahan pasien jatuh pada dewasa
a. Intervensi jatuh standar :
a) Tingkatan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
b) Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau,
dekatkan bel dan telpon, biarkan pintu terbuka, gunakan
lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
c) Monitor membutuhkan pasien secara berkala (minimal tiap 2
jam) : tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur
d) Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
e) Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
f) Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang
tidak licin
b. intervensi jatuh risiko tinggi :
a) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
b) Intervensi jatuh standar
c) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih
detil seperti analisa cara berjalan sehingga dapat di tentukan
intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat
bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi
d) Pasien ditempatkan dekat nurse station
e) Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
f) Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan,
komod,
 PENILAIAN DAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH PADA
DEWASA
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
445/..../AP/VII/2013 04 4 dari 4
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KAB.SUMEDANG

g) Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin serta
anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat
pasien mandi
h) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
i) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat
tidur atau toilet

Unit terkait Seluruh ruang Ranap, Paviliun. IGD, IBS, ICU/HCU

 PENILAIAN DAN PENCEGAHAN RISIKO JATUH
PASIEN GERIATRI
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
445/..../AP/VII/2013 04 1 dari 3
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KAB.SUMEDANG
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan :
PROSEDUR Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sumedang,
OPERASIONAL

dr. H. HILMAN TAUFIK Ws, M.Kes

NIP. 19630827 199002 1 001
Suatu kegitan penilaian dan penanganan resiko jatuh pada pasien geriatri
PENGERTIAN
(usia 60 tahun)
Sebagai acuan bagi petugas menilai resiko pasien jatuh pada kelompok
TUJUAN geriatri dan melakukan tindakan pencegahannya dalam memberikan
pelayanan pada pasien
1. Semua pasien geriatri dinilai resiko jatuhnya dengan menggunakan
checklist penilaian resiko jatuh
2. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat resiko
KEBIJAKAN
jatuh.
3.

a. Penilaian

Tindakan resiko skor Nilai skor

Gangguan gaya berjalan (diseret, 4
menghentak, berayun)
Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan setiap saat 3
Nokturia/ Inkontinen 3
Kebingungan intermiten 2
Kelemahan umum 2
Obat-obat beresiko tinggi 2
(diurkotik, narkotik, sedatif,anti
psikotik, laksatif, vasodilator,
antiaritmia, antih pertensi, obat
hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptik, NSAID)
 PENILAIAN DAN PENCEGAHAN RISIKO JATUH
PASIEN GERIATRI
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
445/..../AP/VII/2013 04 2 dari 3
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KAB.SUMEDANG

Tindakan resiko skor Nilai skor

Riwayat jatuh dalam waktu 12 2
bulan sebelumnya
Osteoporosis 1
Gangguan pendengaran dan atau 1
penglihatan
Usia 70 ke atas 1
jumlah
b. Tindakan pencegahan

Tingkat skor Tindakan

risiko
Risiko 1-3 1. Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam
rendah 2. Berikan pasien/ keluarga Brosur Edukasi
jatuh
3. Intervensi jatuh standar (seperti pada
dewasa muda)
Risiko 4 1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna
tinggi kuning
2. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada
anggota tim interdisiplin
3. Kominikasikan risiko jatuh pasien pada
pasien/ keluarga -> berikan brosur edukadi
jatuh
4. Dorong partisipasi keluarga dalam
keselamatan pasien, gunakan pengasuh
5. untuk berjaga-jaga
6. Edukasi perilaku yang lebih aman saat
jatuh atau transfer
7. Intervensi keselamatan lainnya
8. Siapkan dijalan keluar dari temat tidur :
alat bantu jalan, komod,
9. Lantai kamanr mandi dengan karpet anti
slip/ tidak licin, serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar
mandi saat pasien mandi
 PENILAIAN DAN PENCEGAHAN RISIKO JATUH
PASIEN GERIATRI
No. No. Revisi Jumlah Halaman
Dokumen 04 3 dari 3
RUMAH SAKIT UMUM
445/..../AP/
DAERAH KAB.SUMEDANG VII/2013
Tingkat skor Tindakan
risiko
10. Keselamatan lingkunganL hindari
ruangan yang kacau balau,
dekatkan bel dan telepon, biarkan
pintu terbuka, gunakan lampu
malam ahari serta pagar tempat
tidur

11. Jangan tinggalkan pasien

sendirian di kamar, samping
tempat tidur atau toilet
12. Gunakan kaus kaki atau sepati
tidak licin
13. Konsul ke:
- Unit kerja farmasi untuk
mencari kemungkinan interaksi
obat
- Rehabilitasi medic untuk
masalah mobilitas atau aktivitas
harian/ADL yang baru.
14. Gunakan aktivitas pengalihan
untuk mencegah pasien
keluyuran
15. Gunakan walker untuk membantu
stabilitas berjalan
16. Gunakan alat pengikat yang
lembut untuk berjaga-jaga
17. Edukasi perilaku yang lebih aman
saat jatuh atau transfer
Intervensi keselamatan lainnya
Unit terkait Seluruh ruang Ranap, Paviliun. IGD, IBS, ICU/HCU