LABEL PASIEN

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

NO RESIKO SKALA Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4

MRS: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

1 Gangguan Gaya Berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4

2 Pusing/Pingsan pada posisi tegak 3

3 Kebingungan setiap saat 3

4 Nokturia/Inkontinen 3

5 Kebingungan intermiten 2

6 Kelemahan umum 2

7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, 2

anti psikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia,
antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptik, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan sebelumnya 2

9 Osteoporosis 1

10 Gangguang pendengaran dan atau penglihatan 1

11 Usia 70 tahun ke atas 1

TOTAL
Nama dan Paraf Perawat yang melakukan penilaian

LEVEL RISIKO JATUH

LEVEL RISIKO SKOR TINDAKAN YANG DILAKUKAN
JATUH
Tidak ada risiko 0 Tidak ada/Pengkajian rutin harian
Risiko Rendah 1-3 Lakukan intervensi pencegahan risiko rendah
Risiko Tinggi 4 dan lebih Lakukan intervensi pencegahan risiko tinggi

Form 103/KEP/13
Rev. 00