KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR SATUAN BRIGADE MOBIL

KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031) 3524525

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR - TBK

NAMA :
TGL LAHIR : NO. RM :

ALAMAT :

SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, TBaK (TULIS, BACA ULANG,

RECOMMENDATION) KONFIRMASI)

TGL : JAM : TGL : JAM :

N
OI
T NAMA PASIEN : TULIS LENGKAP

S
A ADVIS DOKTER
U DPJP :
IT
S KELUHAN SAAT INI :

D
BACA ULANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
NU ADVIS DOKTER

B
O
R ALERGI :
G
K
B C
A
B

KESADARAN :
KONFIRMASI

A T
TENSI : K
N
E NADI :
M
S
E NAFAS :
S
S
SUHU :
A
DIAGNOSA :

INTRUKSI DOKTER SBAR TBaK

N
OI TGL : TGL :
T JAM:
JAM:

R
A
D
N
E
M
O
C
E
R
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031) 3524525