PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

FORMULIR SBAR

SBAR (SITUATION,BACKGROUND,
ASSESMENT, RECOMMENDATION)
TBK (TULIS, BACA ULANG,KONFIRMASI)
Nama pasien : Tulis lengkap advis dokter
No. RM :
Umur
Alamat
:
: T
Ruangan :
Situation

Keluhan :

Riwayat penyakit : Baca ulang advis dokter

Riwayat Alergi : B
Pemeriksaan fisik :
K/U :
Skala nyeri :
Background

TD : mmHg N : x/m
Nafas : x/m Suhu : C

Terapi saat ini :

Masalah yang dihadapi saat ini : Konfirmasi

K
Assesment

Instruksi dokter :
PENERIMA PEMBERI
Recomendation

PESAN PESAN
Tgl/Jam
Nama
Tanda
tangan