PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG
Jl. A. Yani No. 19 Kel. Tumbang Sanamang 74457
Email : puskesmastumbangsanamang02@gmail.com

FORMULIR SBAR

Ruangan :
Tanggal Masuk :
No RM :

Nama Pasien :
S Umur :
Situation Diagnosa masuk :
Keluhan saat ini :

Riwayat penyakit dahulu :

B Alergi :
Background Terapi :

Kesadaran :
Tekanan darah :
A
Nadi :
Assesment Pernafasan :
Suhu :

Tindakan yang sudah dilakukan :

R
Recommendation Instruksi dokter :

Tanggal/Jam Yang melapor Yang menerima telepon

 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG
Jl. A. Yani No. 19 Kel. Tumbang Sanamang 74457
Email : puskesmastumbangsanamang02@gmail.com

LEMBAR KONSULTASI PASIEN DENGAN TELEPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA

Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Alamat :
No. RM :

FORMULIR TBAK (TULIS, BACA, ULANG, KONFIRMASI)

Tanggal : Jam :

T Tulis Lengkap :

Tulis
Advise Dokter

B Baca Ulang :

Baca
Advise Dokter

K Konfirmasi :
Konfirmasi

Yang melapor Yang menerima telepon