Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUMBANG LAPAN
JL. Tewah – Tbg Jutuh Desa Tumbang Lapan No.66 Kode Pos 74561
Email : pkmtumbanglapan@gmail.com

FORMULIR SBAR

S
Nama Pasien :
Nomor RM :
Umur :
Keluhan Utama :
(Situation)

B
Riwayat :
Penyakit
Dahulu

Alergi :
(Background)

A
Kesadaran :
TD :
Nadi :
Nafas :
(Assessment)
Suhu :

R
Tindakan yang :
sudah dilakukan

Instruksi Dokter :

(Recommendation)

Tanggal/Jam Yang Melapor Yang Menerima Laporan

Anda mungkin juga menyukai