Tanggal : Jam :

KLINIK PRATAMA ADIL BUNTOK

Jl. Panglima Batur No. 07 Buntok RT. 14 / RW. 02 Lembar Komunikasi SBA
No. Telp. 082154816008
Email : klinikpratamaadil@gmail.com R
Pelapor (nama & jabatan) Penerima Laporan
S
SITUATION Nama Pasien : Umur :
Problem :
Apa yang terjadi pada saat ini? Apa problemnya, kapan t
erjadinyadan bagaimana parahnya
Datang dengan Keluhan :
B
BACKGROUND Riwayat Penyakit :

Informasi yang berkaitan/ mungkinberkaitan dengan pr

Informasi Klinis :
oblemnya (Ringkas dan penting untuk menerangkan pro
blem yang terjadi atau untuk menentukan tindakanselanj
utnya)
Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :

Riwayat Alergi :
Tanda Vital saat ini :
TD :…………….mmHg
Nadi :…….x/menit
RR :………x/menit
Temp :…………°C
SpO2 :………….%
Terapi saat ini :

Problem ini menurut Anda disebabkan :

A
ASSESSMENT
Usulan & mohon petunjuk :
R Pemeriksaan Tindakan lebih lanjut / konsul

RECOMMENDATION
Apa yang dapat dilakukan untukmengatasi problem ?
Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan :
Paraf Dokter Paraf Pelapor

(……………………………) (……………………………)