RM010P/REV01

(Etiket Pasien)

PENGKAJIAN AWAL MEDIS REHABILITASI MEDIK

Riwayat Alergi q Tidak Ada q Ada, ………………………………………………………
Kunjungan Tanggal : Pukul : WIB
Anamnesis q Auto anamnesis q Allo anamnesis ……………………
ANAMNESIS
Keluhan saat ini
Riwayat kesehatan

Alloanamnesis

Kondisi umum q Sakit Ringan q Sedang q Berat q Sesak GCS :

STATUS FISIK
TD : Mmhg Suhu : °C BB : Kg
Tanda Vital
Nadi : x / Menit RR : x / menit TB : Cm
Kondisi Nutrisi q Obesitas q Overweight q Normoweight q Underweight
Pemeriksaan fisik dan uji
fungsi

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis medis

Masalah Medis :

Keperawatan :
RENCANA ASUHAN / TERAPI / INSTRUKSI / STANDING ORDER :

Terapi Modalitas (ICD9-CM) :

Terapi Latihan (ICD9-CM) :

Frekuensi Terapi : ................... x/ minggu

Lama Terapi : ................... bulan

Anjuran :

Evaluasi q Kasus sulit-sedang setiap 2 minggu

q Kasus ringan setiap 4 minggu
q ……………………………………..
Tolok ukur/ Sasaran yang akan dicapai :

Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

Telah dilakukan edukasi tentang
Pengkajian Awal Medis Rehab Medik kepada : Pasien Keluarga Dokter
q Pasien
q Keluarga pasien, nama : ……………………………………
Hubungan dengan pasien: ……………………………………
q Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
Karena …………………………………………………………… ( …..…………. ) ( …..…………. ) ( ………...…………. )