RM010R/REV01

(Etiket Pasien)

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PSIKIATRI

Riwayat Alergi q Tidak Ada q Ada, ………………………………………………………………
Kunjungan Tanggal : Pukul : WIB
Anamnesis q Auto anamnesis q Allo anamnesis ……………………
ANAMNESIS
:
Keluhan Saat Ini

Riwayat Kesehatan :

Alloanamnesis :

Kondisi Umum : q Sakit Ringan q Sedang q Berat q Sesak GCS :

STATUS FISIK
TD : mmHg Suhu : °C BB : Kg
Tanda Vital
Nadi : x/menit RR : x/menit TB : Cm
Kondisi Nutrisi q Obesitas q Overweight q Normoweight q Underweight

Status Psikiatri

q Laboratorium :
Pemeriksaan
q Radiologi :
Penunjang
q Lain :

Diagnosis Medis

Masalah Medis :
Keperawatan :
Rencana Asuhan / Terapi / Instruksi / Standing Order

Tolok ukur/ Sasaran yang akan dicapai :

Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
Telah dilakukan edukasi tentang
Pengkajian Awal Medis Paru kepada : Pasien Keluarga Dokter
q Pasien
q Keluarga pasien, nama : ……………………………………
Hubungan dengan pasien: ……………………………………
q Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
Karena …………………………………………………………… ( …..…………. ) ( …..…………. ) ( ………...…………. )